2022年医学专题—脂肪肝幻灯片.ppt

中西医结合(jih)治疗脂肪肝 研究进展 第一页，共三十四页。脂肪肝的定义(dngy)脂肪肝是指各种原因(yunyn)引起肝细胞内脂肪堆积的病理状态，即肝脏的脂肪性改变。正常肝脏的脂肪含量约占肝脏湿重的5，其中磷脂为最多，约占50，其次为甘油三脂（TG)和胆固醇（TC)各约为7。在肝脏脂肪堆积时，肝内脂肪含量可高达肝重量的4050。脂肪肝常为某些疾病的并发症（病）。第二页，共三十四页。脂肪肝的病因：脂肪肝的病因：酒精酒精 肥胖肥胖 2型糖尿病型糖尿病 高脂血症高脂血症 接触对肝脏有毒性接触对肝脏有毒性(d xn)的物质的物质 病毒性肝炎病毒性肝炎第三页，共三十四页。脂肪肝的病理脂肪肝的病理 根据肝组织病理学改变，脂肪性肝病可分为四类：根据肝组织病理学改变，脂肪性肝病可分为四类：单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝:仅见肝细胞脂肪变性。仅见肝细胞脂肪变性。脂肪性肝炎脂肪性肝炎:在脂肪变性的基础上伴有肝细胞变性坏死和炎症细胞浸在脂肪变性的基础上伴有肝细胞变性坏死和炎症细胞浸 润，可伴有纤维化。润，可伴有纤维化。脂肪性肝纤维化：在脂肪肝特别是脂肪性肝炎的基础上出现中央脂肪性肝纤维化：在脂肪肝特别是脂肪性肝炎的基础上出现中央(zhngyng)静脉静脉 周围和肝细胞周围纤维化周围和肝细胞周围纤维化,甚至门管区纤维化和中央区汇管区纤维分隔连接。甚至门管区纤维化和中央区汇管区纤维分隔连接。脂肪性肝硬化：为继发于脂肪肝的肝小叶结构改建、假小叶形成及再脂肪性肝硬化：为继发于脂肪肝的肝小叶结构改建、假小叶形成及再 生结生结 节节形成。形成。肝细胞小泡性脂肪变一般不伴有坏死、炎症和纤维化肝细胞小泡性脂肪变一般不伴有坏死、炎症和纤维化,即常即常 表现为单纯性脂肪肝，而各种病因所致的大泡性脂肪肝如任其发展则可相继表现为单纯性脂肪肝，而各种病因所致的大泡性脂肪肝如任其发展则可相继发生以上四种改变，或这些改变合并存在。发生以上四种改变，或这些改变合并存在。第四页，共三十四页。脂肪肝的临床诊断脂肪肝的临床诊断 肥胖性脂肪肝的诊断肥胖性脂肪肝的诊断 与与肝肝活活检检相相比比，无无创创伤伤性性影影像像学学诊诊断断脂脂肪肪肝肝的的方方法法已已被被广广为为采采用用，尤尤其其超超声声波波检检查查，具有肝区强回声、肝内脉管淡化、胆囊壁消失等特具有肝区强回声、肝内脉管淡化、胆囊壁消失等特 征。征。但应注意肥胖者腹壁肥厚也可呈类似但应注意肥胖者腹壁肥厚也可呈类似(li s)脂肪肝衰减的声像图改变，导致脂肪肝衰减的声像图改变，导致 假假阳阳性性。与与肝肝活活检检组组织织学学相相比比，超超声声诊诊断断肥肥胖胖性性脂脂肪肪肝肝的的阳阳性性预预测测值值为为67%，脂脂肪肪变变越越明明显显，其阳性预测值越高。其阳性预测值越高。上腹部上腹部CT平扫，肝脏与脾脏平扫，肝脏与脾脏CT值之比将使诊断确实可靠。值之比将使诊断确实可靠。本病血清生化学检查并无特异性所见，本病血清生化学检查并无特异性所见，ALT、AST值上升是最常见的值上升是最常见的 异异常常检检查查值值，肥肥胖胖性性脂脂肪肪肝肝患患者者多多为为ALT升升高高，ALT与与AST比比值值常常大大于于1。在在与与酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝鉴鉴别别上上GGT有有指指导导意意义义，肥肥胖胖引引起起的的脂脂肪肪肝肝GGT虽虽有有改改变变，但但远远不不如如酒酒精精性脂肪肝明显。性脂肪肝明显。有有报报道道指指出出，血血清清脂脂质质和和球球蛋蛋白白等等亦亦可可用用于于肥肥胖胖性性脂脂肪肪肝肝与与慢慢性性肝肝炎炎及及酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝的的鉴鉴别别诊诊断断，但但其其可可靠靠性性尚尚未未得得到到证证实实。尽尽管管肝肝活活检检是是诊诊断断的的金金标标准准，但但单单纯纯性性脂脂肪肝如继发于肥胖者可不必通过肝活检来证实诊断。肪肝如继发于肥胖者可不必通过肝活检来证实诊断。第五页，共三十四页。糖尿病性脂肪肝的诊断糖尿病性脂肪肝的诊断 患者除有糖尿病的表现外，常缺乏特异的临床表现。患者除有糖尿病的表现外，常缺乏特异的临床表现。轻度脂肪肝多无自觉症状，中、重度脂肪肝患者自觉上腹部不轻度脂肪肝多无自觉症状，中、重度脂肪肝患者自觉上腹部不 适、肝区胀痛、恶心呕吐、厌食、腹胀等。适、肝区胀痛、恶心呕吐、厌食、腹胀等。可以有肝脾轻度肿大。病情控制不佳时，肝内脂肪快速沉积可可以有肝脾轻度肿大。病情控制不佳时，肝内脂肪快速沉积可 见肝脏明显肿大。见肝脏明显肿大。实验室检查可见血糖升高实验室检查可见血糖升高(shn o)。肝功能异常的发生率较低，程度。肝功能异常的发生率较低，程度亦亦 较轻。通常较轻。通常GGT升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高，磺升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高，磺 溴酞钠滞留异常，轻度低白蛋白血症及丙种球蛋白升高。溴酞钠滞留异常，轻度低白蛋白血症及丙种球蛋白升高。TG 及胆固醇（及胆固醇（cholesterol,Ch）升高，血清脂蛋白亦有异常，表升高，血清脂蛋白亦有异常，表 现为现为1、2、球蛋白比例升高。球蛋白比例升高。第六页，共三十四页。酒精性脂肪肝的诊断酒精性脂肪肝的诊断 临床及病理诊断标准临床及病理诊断标准 连续连续(linx)饮酒史大于饮酒史大于5年，饮酒量大于年，饮酒量大于50g/d（法国法国80g/d）。）。除外其他病因的脂肪肝，如糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用除外其他病因的脂肪肝，如糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用 皮质激素、药物损害及妊娠等。皮质激素、药物损害及妊娠等。低倍镜下脂肪变性肝细胞占肝小叶的低倍镜下脂肪变性肝细胞占肝小叶的1/3或以上，可同或以上，可同 时伴某时伴某 些肝细胞变性、小坏死灶或窦周纤维化。些肝细胞变性、小坏死灶或窦周纤维化。第七页，共三十四页。病理分级标准病理分级标准(biozhn)轻度脂肪肝轻度脂肪肝 低倍镜下脂肪变性肝细胞面积占肝小低倍镜下脂肪变性肝细胞面积占肝小 叶叶30%50%。中度脂肪肝中度脂肪肝 脂肪变性肝细胞占肝小叶的脂肪变性肝细胞占肝小叶的 50%70%重度脂肪肝重度脂肪肝 脂肪变性肝细胞占肝小叶的脂肪变性肝细胞占肝小叶的70%以以 上，肝细胞呈弥漫性脂肪变性，犹如上，肝细胞呈弥漫性脂肪变性，犹如 一片脂肪组织，呈一片脂肪组织，呈“鱼网鱼网”状。状。第八页，共三十四页。临床表现临床表现 症状症状 轻度酒精性脂肪肝多无症状。轻度酒精性脂肪肝多无症状。中度以上脂肪肝可呈现轻度不适，倦怠、易疲劳、右上腹不适、中度以上脂肪肝可呈现轻度不适，倦怠、易疲劳、右上腹不适、恶心、食欲不振、腹胀等。恶心、食欲不振、腹胀等。少数病人可有低热、腹泻、黄疸、四肢麻木、手颤、性功能减退少数病人可有低热、腹泻、黄疸、四肢麻木、手颤、性功能减退 等。等。黄疸的原因可能因脂肪组织压迫肝内胆小管所致。黄疸的原因可能因脂肪组织压迫肝内胆小管所致。少数重度脂肪肝可并发脂肪栓塞。少数重度脂肪肝可并发脂肪栓塞。体征体征 营养状况大多良好，可有肥胖营养状况大多良好，可有肥胖(fipng)。大多数病人的肝脏肿大，可自肋下数厘米至数十厘米，质地软大多数病人的肝脏肿大，可自肋下数厘米至数十厘米，质地软 或有充实感，表面光滑，边缘钝，常伴有压痛。或有充实感，表面光滑，边缘钝，常伴有压痛。脾肿大少见。脾肿大少见。第九页，共三十四页。实验室检查实验室检查 轻度脂肪肝的轻度脂肪肝的ALT、AST可无明显异常。可无明显异常。中、重度脂肪肝中、重度脂肪肝ALT、AST可轻度增高。可轻度增高。AST与与ALT比值大比值大 于于2有诊断意义。有诊断意义。酒精损伤肝细胞微粒体时酒精损伤肝细胞微粒体时GGT升高较明显。脂肪肝多为轻、升高较明显。脂肪肝多为轻、中度升高。中度升高。GGT系酒精性脂肪肝与病毒性肝炎鉴别的良好指标。系酒精性脂肪肝与病毒性肝炎鉴别的良好指标。血血清清糖糖缺缺乏乏转转铁铁蛋蛋白白（carbohydrate deficient transferrin,Dtf）或或称称血血清清变变异异转转铁铁蛋蛋白白检检测测为为诊诊断断酒酒精精性性肝肝病病重重要要的的生生化化指指标标。有有人人用用此此法法检检测测了了酒酒精精性性肝肝病病和和正正常常人人群群(rnqn)及及非非酒酒精精性性肝肝病病病病人人血血清清，结结果果前前者者的的阳阳性率为性率为66.7%83.3%，后者仅为，后者仅为16.7%，有极显著性，有极显著性差异。差异。第十页，共三十四页。B超检查超检查 弥漫性脂肪肝可分为三种弥漫性脂肪肝可分为三种 轻度脂肪肝：表现为近场回声密集增强，远场回声衰减不明轻度脂肪肝：表现为近场回声密集增强，远场回声衰减不明 显，肝内管状结构可见。显，肝内管状结构可见。中度脂肪肝：近场回声密集增强，远场回声衰减，管状结构中度脂肪肝：近场回声密集增强，远场回声衰减，管状结构 模糊。模糊。重度脂肪肝：近场回声密集增强超过肝脏面积的重度脂肪肝：近场回声密集增强超过肝脏面积的1/2，呈，呈“明明 亮肝亮肝”，远场回声明显衰减，管状结构不清，无法辨认。，远场回声明显衰减，管状结构不清，无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变的特征局限性脂肪肝的超声改变的特征(tzhng)为非均匀性分布，为非均匀性分布，声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应。声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应。第十一页，共三十四页。药物性脂肪肝药物性脂肪肝 目前已知数十种药物可致脂肪肝，近年来临床报道的有阿司匹目前已知数十种药物可致脂肪肝，近年来临床报道的有阿司匹 林、丙戊酰胺、四环素、一些林、丙戊酰胺、四环素、一些(yxi)2-芳香丙胺盐抗炎药、阿米胸胺、芳香丙胺盐抗炎药、阿米胸胺、噻莱普汀、胺碘酮、冠心宁、二乙胺乙氧己烯雌酚、异烟肼、强噻莱普汀、胺碘酮、冠心宁、二乙胺乙氧己烯雌酚、异烟肼、强 的松龙、三苯氧胺、双氯芬酸钠等和抗肿瘤药如的松龙、三苯氧胺、双氯芬酸钠等和抗肿瘤药如5-Fu （5-氟尿嘧啶）、氟尿嘧啶）、干扰素、干扰素、IL-2（白细胞介素白细胞介素2）等。）等。第十二页，共三十四页。临床表现临床表现 病病史史和和体体格格检检查查可可提提供供用用药药的的重重要要线线索索，最最重重要要的的是是与与用用 药药有有关的短暂的发病过程。关的短暂的发病过程。一一般般药药物物性性肝肝损损害害的的潜潜伏伏期期为为28周周，但但如如为为异异烟烟肼肼常常为为 620周或更长，有时肝损害可在停药后变得更明显。周或更长，有时肝损害可在停药后变得更明显。出现发热、皮疹、黏膜炎、嗜酸性出现发热、皮疹、黏膜炎、嗜酸性(sun xn)粒细胞增多、血管炎、骨粒细胞增多、血管炎、骨 髓抑制、肾功能衰竭、局灶性肺炎、胰腺炎等，有助于诊断。髓抑制、肾功能衰竭、局灶性肺炎、胰腺炎等，有助于诊断。伴有伴有ALT或或ALP升高至少升高至少2倍，对药物引起的脂肪肝的诊断倍，对药物引起的脂肪肝的诊断 是最有价值的。是最有价值的。第十三页，共三十四页。病毒性肝炎性脂肪肝的诊断病毒性肝炎性脂肪肝的诊断 病毒性肝炎合并脂肪肝者，常在治疗过程中表现为症状、体征或肝功能病毒性肝炎合并脂肪肝者，常在治疗过程中表现为症状、体征或肝功能 检查长期不见好转。检查长期不见好转。ALT轻度至中度升高，部分病人可见体重明显增加，对抗病毒治疗或常轻度至中度升高，部分病人可见体重明显增加，对抗病毒治疗或常 规治疗效果不佳的病人应考虑是否合并脂肪肝。规治疗效果不佳的病人应考虑是否合并脂肪肝。多数患者血清胆固醇增高，多数患者血清胆固醇增高，TG增高也很普遍增高也很普遍(pbin)。此外，糖耐量曲线可见异常，表现为曲线高峰上升与下降延迟。此外，糖耐量曲线可见异常，表现为曲线高峰上升与下降延迟。B超可见肝实质回声增强，脂肪堆积越多，回声越强，同时存在明显回超可见肝实质回声增强，脂肪堆积越多，回声越强，同时存在明显回 声衰减。声衰减。病毒性肝炎脂肪肝多为弥漫性脂肪肝。声像图可见整个肝实质回声明显病毒性肝炎脂肪肝多为弥漫性脂肪肝。声像图可见整个肝实质回声明显 增强。即所谓增强。即所谓“明亮肝明亮肝”。CT检查肝脏密度（检查肝脏密度（CT）值降低，值降低，最确切的诊断依据是肝组织活体