2022年医学专题—脑卒中重症监护.ppt

脑卒中重症监护(jinh)(jinh)南通大学(dxu)(dxu)附属四院神经内科 钱云德力凯（深圳）电子德力凯（深圳）电子(dinz)(dinz)有限公司医学部有限公司医学部第一页，共四十四页。脑卒中的重症监护(jinh)(jinh)对脑卒中的危重患者进行全面系统(xtng)(xtng)的检查和细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器官功能，加强护理，及时实施有效的治疗，以最大限度地挽救患者生命，减轻残废。第二页，共四十四页。监护(jinh)(jinh)对象的评估脑卒中重症监护的对象对监护对象的评估能揭示病情危重(wi zhng)(wi zhng)或预后不良的几种情况有关脑卒中危重患者的评分方法 第三页，共四十四页。脑卒中重症监护(jinh)(jinh)的对象重症脑卒中重症脑卒中重症脑卒中重症脑卒中 主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干动脉闭塞主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干动脉闭塞造成的大面积半球梗塞，常累及二个脑叶以上，以及脑干较大面积梗塞；造成的大面积半球梗塞，常累及二个脑叶以上，以及脑干较大面积梗塞；后者主要指出血量在后者主要指出血量在30ml30ml以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。这些患者往以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。这些患者往往出现程度较重的意识障碍。往出现程度较重的意识障碍。伴有严重合并症的脑卒中伴有严重合并症的脑卒中伴有严重合并症的脑卒中伴有严重合并症的脑卒中 严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症可以在脑卒严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症可以在脑卒中发生前即存在，也可能是脑卒中以后发生，它们的危重程度有时甚于脑中发生前即存在，也可能是脑卒中以后发生，它们的危重程度有时甚于脑部损害，可以直接导致患者死亡。部损害，可以直接导致患者死亡。生命体征不稳定生命体征不稳定生命体征不稳定生命体征不稳定 当出现进行性血压下降、持续性高热当出现进行性血压下降、持续性高热(gor)(gor)、频繁发作的心律失常等，、频繁发作的心律失常等，提示可能存在潜在的全身性疾病，需紧急处理。提示可能存在潜在的全身性疾病，需紧急处理。需监护的特殊治疗需监护的特殊治疗需监护的特殊治疗需监护的特殊治疗 溶栓治疗，需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测；脑出溶栓治疗，需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测；脑出血手术后需随时注意有无再出血情况等。血手术后需随时注意有无再出血情况等。第四页，共四十四页。对监护(jinh)(jinh)对象的评估 有无危及生命的情况有无危及生命的情况有无危及生命的情况有无危及生命的情况 这是需紧急处理的问题，主要是保证患者呼吸和循环功能处于这是需紧急处理的问题，主要是保证患者呼吸和循环功能处于(chy)(chy)一个相对下常的状态，为后续治疗提供保障。一个相对下常的状态，为后续治疗提供保障。有无严重的潜在性疾病与合并症有无严重的潜在性疾病与合并症有无严重的潜在性疾病与合并症有无严重的潜在性疾病与合并症 合并症多且严重的患者，预后往往不良，可能导致死亡增加，大大影响合并症多且严重的患者，预后往往不良，可能导致死亡增加，大大影响神经功能的康复。神经功能的康复。有无颅内高压及其严重程度有无颅内高压及其严重程度有无颅内高压及其严重程度有无颅内高压及其严重程度 这是临床决定内科治疗或手术处理的一个重要依据。凡占位效应明这是临床决定内科治疗或手术处理的一个重要依据。凡占位效应明显，颅内压持续增高，而使用脱水剂效果不佳者，绝大多数需考虑显，颅内压持续增高，而使用脱水剂效果不佳者，绝大多数需考虑手术，行去骨减压或血肿清除术以及脑室引流等。手术，行去骨减压或血肿清除术以及脑室引流等。有关病人的预后有关病人的预后有关病人的预后有关病人的预后 对每一位重症患者都有需要对其生存的可能性以及预期致残的程度，做对每一位重症患者都有需要对其生存的可能性以及预期致残的程度，做出及时的评价。出及时的评价。第五页，共四十四页。能揭示病情危重或预后(yhu)(yhu)不良 临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)一般情况一般情况一般情况一般情况 7070岁以上高龄；合并有心脏疾患，包括心房纤颤、心肌梗塞、心岁以上高龄；合并有心脏疾患，包括心房纤颤、心肌梗塞、心功能不全等；有呼吸功能不全；过高或过低血压；有严重糖尿病；功能不全等；有呼吸功能不全；过高或过低血压；有严重糖尿病；持续高热；尿失禁；既往有脑卒中史。持续高热；尿失禁；既往有脑卒中史。神经系统状况神经系统状况神经系统状况神经系统状况 意识障碍；完全性瘫痪；严重感觉障碍；视觉缺失；认知障碍；日常生意识障碍；完全性瘫痪；严重感觉障碍；视觉缺失；认知障碍；日常生活指数（活指数（ADLADL）评分低。）评分低。简单实验室检查简单实验室检查简单实验室检查简单实验室检查 高血糖；明显增高或降低的红细胞压积；心电图异常。高血糖；明显增高或降低的红细胞压积；心电图异常。CTCT或或或或MRIMRI检查检查检查检查 病灶大；占位效应明显；大量脑室积血；严重的梗阻性脑积水。病灶大；占位效应明显；大量脑室积血；严重的梗阻性脑积水。第六页，共四十四页。有关脑卒中危重(wi zhng)(wi zhng)患者的评分方法 格拉斯哥昏迷评分可较客观地反映意识状态，其内容主要包括睁眼反应、肢体(zht)(zht)活动和语言反应三部分，广泛用于评定脑外伤患者和危重程度。如用于评定脑卒中危重程度则不够全面。因为脑卒中多发生于长期高血压的老年人，且常合并有全身多系统或器官的功能不全，因此选用急性生理和慢性健康状况评估的危重评价（APACHE 评分法），能比全能比全面反映患者的客观状态，但也有过于繁琐费时的缺点。面反映患者的客观状态，但也有过于繁琐费时的缺点。第七页，共四十四页。神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)的监测临床监测(jin c)(jin c)颅内压监测电生理学监测血管与神经影像学监测第八页，共四十四页。临床(ln chun)(ln chun)监测意识意识意识意识眼部征象眼部征象眼部征象眼部征象肢体运动功能肢体运动功能肢体运动功能肢体运动功能反射检查反射检查反射检查反射检查(jinch)(jinch)姿态及肌张力变化姿态及肌张力变化姿态及肌张力变化姿态及肌张力变化第九页，共四十四页。颅内压监测(jin c)(jin c)无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的重症患者，都有不同程度的无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的重症患者，都有不同程度的脑水肿和颅内压增高，且在脑卒中发病的脑水肿和颅内压增高，且在脑卒中发病的1-31-3天内达高峰，颅内高压天内达高峰，颅内高压若不及时处理，可致脑疝形成而死亡。颅内压的监测为及时降压治若不及时处理，可致脑疝形成而死亡。颅内压的监测为及时降压治疗疗(zhlio)(zhlio)提供有价值的指导。提供有价值的指导。监测装置分为硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内监测等。有监测装置分为硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内监测等。有的与脑脊液接触（如脑室插管、蛛网膜下腔感应装置），有的的与脑脊液接触（如脑室插管、蛛网膜下腔感应装置），有的不接触脑脊液（如光纤的、气动的装置）。一般说，前者测压不接触脑脊液（如光纤的、气动的装置）。一般说，前者测压较准确，但操作难度较大，且颅内感染机会较大；后者操作较较准确，但操作难度较大，且颅内感染机会较大；后者操作较简便，颅内感染机会减少，可较长时间监测。目前临床上多采简便，颅内感染机会减少，可较长时间监测。目前临床上多采用硬膜外光纤或气动型装置进行测压。但上述方法都要钻开颅用硬膜外光纤或气动型装置进行测压。但上述方法都要钻开颅骨置入传感器。骨置入传感器。TCDTCD动态监测可定性反映没有开颅病人的颅内压变化，尤其对失代尝的动态监测可定性反映没有开颅病人的颅内压变化，尤其对失代尝的颅高压能准确评价其对脑血流的影响程度。较适合神经内科的应用。颅高压能准确评价其对脑血流的影响程度。较适合神经内科的应用。第十页，共四十四页。电生理学监测(jin c)(jin c)脑电图的描记是反映脑功能的一项重在内容。意识障碍时，多脑电图的描记是反映脑功能的一项重在内容。意识障碍时，多数脑电活动变慢，随着意识程度加深，脑电波幅度变低甚至平数脑电活动变慢，随着意识程度加深，脑电波幅度变低甚至平坦化。昏迷时脑电图为广泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波坦化。昏迷时脑电图为广泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越长，表明病变主要在双侧半球；昏迷时脑电图呈爆发性周期越长，表明病变主要在双侧半球；昏迷时脑电图呈爆发性出现有规律的纺锤波，并与出现有规律的纺锤波，并与、波混合，则可能与中脑网状结波混合，则可能与中脑网状结构机能紊乱有关。若全部导联至少连续描记构机能紊乱有关。若全部导联至少连续描记3030分钟均为等电位分钟均为等电位线波形，且线波形，且2424小时后复查仍无改变，则称脑电静息，提示脑死小时后复查仍无改变，则称脑电静息，提示脑死亡。亡。目前目前2424小时动态脑电图己逐渐普及。通过对重症脑卒中患者的脑电小时动态脑电图己逐渐普及。通过对重症脑卒中患者的脑电监测，可连续观察病人意识障碍的动态过程，迅速辨认昏迷程度的监测，可连续观察病人意识障碍的动态过程，迅速辨认昏迷程度的变化，估计疗效和预后，也有助于脑死亡的判定。脑诱发电位可检变化，估计疗效和预后，也有助于脑死亡的判定。脑诱发电位可检测神经传导通路的病变，也有助于推断脑功能障碍的程度和部位测神经传导通路的病变，也有助于推断脑功能障碍的程度和部位(bwi)(bwi)，包括体感诱发电位（，包括体感诱发电位（SEPSEP）、脑干听觉诱发电位（）、脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP）、）、视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEPVEP）。）。第十一页，共四十四页。血管(xugun)(xugun)与神经影像学监测TCDTCD检查对于检查对于SAHSAH的脑血管痉挛和缺血性脑卒中血管阻塞及再通的的脑血管痉挛和缺血性脑卒中血管阻塞及再通的判断有帮助。判断有帮助。双功超声及彩超可判断颅外各动脉有无狭窄或闭塞，以及对粥双功超声及彩超可判断颅外各动脉有无狭窄或闭塞，以及对粥样硬化斑块和栓子的检测等。样硬化斑块和栓子的检测等。MRAMRA及及CTACTA是近几年发展起来的非创伤性脑血管成像技术，可判是近几年发展起来的非创伤性脑血管成像技术，可判断颅内大血管闭塞情况，了解断颅内大血管闭塞情况，了解(lioji)(lioji)有无动脉瘤或血管畸形。有无动脉瘤或血管畸形。大多数脑卒中视病情需要可重复进行大多数脑卒中视病情需要可重复进行MRIMRI或或CT CT 扫描，以了解病灶扫描，以了解病灶的变化、有无再发病灶及占位效应情况等，指导治疗。的变化、有无再发病灶及占位效应情况等，指导治疗。第十二页，共四十四页。非神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)的监测循环循环(xnhun)(xnhun)功能的监测功能的监测 呼吸功能的监测呼吸功能的监测呼吸功能的监测呼吸功能的监测其他的监测其他的监测其他的监测其他的监测第十三页，共四十四页。循环功能(gngnng)(gngnng)的监测 血压血压(xuy)(xuy)心电生理监测心电生理监测静脉压监测第十四页，共四十四页。呼吸(hx)(hx)功能的监测 呼吸率、呼吸幅度呼吸率、呼吸幅度 呼吸节律(jil)(jil)肺部听诊及肺部听诊及X X线检查线检查 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 动脉血气分析第十五页，共四十四页。脑卒中重症监护(jinh)(jinh)病房定义建立脑卒中重症监护病房的必要性迅速(xn s)(xn s)判断需监护的病例目前脑卒中重症监护室可开展的工作第十六页，共四十四页。定义(dngy)(dngy)是只容许重症脑卒中病人短期住人是只容许重症脑卒中病人短期住人有高技术环境密切监护有高技术环境密切监护有高技术环境密切监护有高技术环境密切监护(jinh)(jinh)病人的病房病人的病房病人的病房病人