2022年医学专题—脓毒血症2015.ppt

脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断(zhndun)(zhndun)与治与治疗疗 三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院宜昌市中心人民医院 周晓琳周晓琳第一页，共六十五页。对脓毒症的认识对脓毒症的认识(rn shi)n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流是报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因机体产生症状和体征的原因(yunyn)(yunyn),从而改变了从而改变了对对“sepsis”的现代理解的现代理解 第二页，共六十五页。主要主要(zhyo)内容内容n概念概念n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断诊断n特征特征(tzhng)n治疗治疗第三页，共六十五页。与脓毒血症相关的几个与脓毒血症相关的几个(j)概念概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生(chnshng)的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于362、心率大于90次/分钟3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%第四页，共六十五页。与脓毒血症相关与脓毒血症相关(xinggun)的几个概念的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然(surn)进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降第五页，共六十五页。与脓毒血症相关的几个与脓毒血症相关的几个(j)概念概念多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统(xtng)、器官功能损害和障碍第六页，共六十五页。与脓毒血症相关的几个与脓毒血症相关的几个(j)概念概念败血症(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物(chnw)所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现第七页，共六十五页。真菌真菌(zhnjn)病毒病毒(bngd)寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染(gnrn)菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系系系系第八页，共六十五页。SIRS,sepsis,severe sepsis,and septic shock SIRS,sepsis,severe sepsis,and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过程反映的是针对感染的炎症反应的连续过程这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感染的炎症应答的强弱，从染的炎症应答的强弱，从SIRS SIRS 到休克的连续过程与死到休克的连续过程与死亡率相关亡率相关SIRS SIRS 参数参数3 3项以上阳性可预测进展为脓毒症项以上阳性可预测进展为脓毒症,以及以及器官功能异常器官功能异常(ychng)(ychng)和死亡的高风险和死亡的高风险第九页，共六十五页。脓毒症流行病学脓毒症流行病学(li xn bn xu)美国每年发生美国每年发生(fshng)(fshng)严重脓毒症人严重脓毒症人数数750,000750,000病死率高达病死率高达30%30%5 50%0%每小时每小时(xiosh)(xiosh)有有2525名患者死于严名患者死于严重感染或感染性休克重感染或感染性休克是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第1010位致死原因位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！第十页，共六十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)n原发感染部位的变化原发感染部位的变化(binhu)(binhu)n19901990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86第十一页，共六十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)n病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往革兰阴性菌，以往(ywng)(ywng)多多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约约1/31/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大第十二页，共六十五页。病理病理(bngl)生理机制生理机制n涉及复杂的细胞激活过程涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质细胞因子等炎症介质(jizh)(jizh)的释放的释放中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活第十三页，共六十五页。LPSLBP单个核细胞单个核细胞(xbo)巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号信号(xnho)启动启动(qdng)介质产生和释放介质产生和释放放大信号和传递到放大信号和传递到其他细胞和组织其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物第十四页，共六十五页。病理病理(bngl)生理机制生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量内毒素水平测量:难于难于(nny)(nny)精确测定精确测定LimulusLimulus试验试验(特异性较差，真菌可阳性特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证第十五页，共六十五页。免疫在感染进程中起重要免疫在感染进程中起重要(zhngyo)作用作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)反应可以反应可以造成免疫造成免疫(miny)(miny)功功能紊乱能紊乱(细胞免疫功细胞免疫功能下调能下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增毒性炎性介质释放增加加第十六页，共六十五页。巴塞罗那巴塞罗那(b si lu n)宣言宣言针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲(u zhu)危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。第十七页，共六十五页。巴塞罗那巴塞罗那(b si lu n)宣言宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球呼吁全球(qunqi)(qunqi)的医务人员、卫生的医务人员、卫生机构和政府乃至公机构和政府乃至公众应高度认识和重众应高度认识和重视严重脓毒症和脓视严重脓毒症和脓毒症休克毒症休克,力争力争5 5 年年内将全身性感染患者的内将全身性感染患者的病死率降低病死率降低25%25%作为行作为行动目标。动目标。制定严重脓毒症和脓制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染旨在提高对严重感染的认识并努力的认识并努力(n(n l)l)改善预后。改善预后。将致力于治疗指南将致力于治疗指南的临床应用和疗效的临床应用和疗效评估评估,以期最终降以期最终降低严重脓毒症患者低严重脓毒症患者的病死率。在评估的病死率。在评估指南中临床疗效的指南中临床疗效的同时同时,将根据临床研将根据临床研究的进展和新的依据究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。每年对指南进行修订。第十八页，共六十五页。脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)标准标准n感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列某同时含有下列某些征象些征象 一般特点(tdin)1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）第十九页，共六十五页。脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)标准标准1.WBC120001.WBC12000，或，或400010%10%2.C2.C反应蛋白反应蛋白 (CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)3.3.降钙素原降钙素原 (PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数1.1.无法解释的高乳酸无法解释的高乳酸(r sun)(r sun)血症血症2.2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑炎症炎症(ynzhng)参参数数第二十页，共六十五页。脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)标准标准血液动力学血液动力学 低血压（低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHgSBP90mmHg,MAP40mmHg,40mmHg,或小于两个或小于两个(lin(lin )标准差值）标准差值）组织低灌注组织低灌注 1.1.高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L）2.2.毛细血管再充盈减少毛细血管再充盈减少第二十一页，共六十五页。脓毒症的诊断脓毒症的诊断(zhndun)标准标准器官功能障碍参数器官功能障碍参数1.1.低氧血症（低氧血症（Pac2/Fio2300Pac2/Fio2300）2.2.急性急性(jxng)(jxng)少尿（充分液体复苏后持续少尿（充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L4.4.凝血异常（凝血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）5.5.腹胀腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失)6.6.血小板减少（血小板减少（PLT10WPLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L）第二十二页，共六十五页。严重严重(ynzhng)脓毒症的诊断脓毒症的诊断脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何(rnh)一一项均由感染引起的）项均由感染引起的）：1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续