2022年医学专题—肺结核3.ppt

肺结核Pulmonary tuberculosis第一页，共八十六页。是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制(kngzh)的主要疾病之一。世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。第二页，共八十六页。客观原因n感染的流行n多重耐药的结核(jih)分枝杆菌感染的增多n贫困n人口增长n移民第三页，共八十六页。主观原因n缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识(rn shi)。n放松和削弱对结核病控制的投入和管理。第四页，共八十六页。n于年宣布结核病处于“全球紧急状态”。并制定和启动特别项目推行全程督导(d do)短程化学治疗（，）第五页，共八十六页。流行病学(li xn bn xu)全球疫情n全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。n把印度、中国、俄罗斯、南非(nn fi)、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。第六页，共八十六页。我国疫情(yqng)n高感染率n高肺结核患病率n高耐药率n死亡人数多n递降率低n中青年患病多n地区(dq)患病率差异大n实施项目的地区患病率低第七页，共八十六页。结核(jih)分枝杆菌种属n放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分类(fn li)n人型、牛型、非洲型和鼠型类。第八页，共八十六页。生物学特性(txng)多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗(dkng)盐酸酒精脱色。生长缓慢：增代时间为1420小时，培养时间28周。第九页，共八十六页。生物学特性(txng)抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。湿热80度5分钟、95度1分钟或煮沸100度5分钟可杀死；5%石炭酸需24小时，1.5%煤皂酚溶液需较长时间；70%酒精最佳，需2分钟；对紫外线较敏感(mngn)，太阳直射下27小时，10W紫外线灯距照射物0.51cm30分钟。第十页，共八十六页。生物学特性(txng)菌体结构复杂：n类脂质：占5060%，蜡质占其总量50%，与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关(yugun)n蛋白质：诱发皮肤变态反应n多糖类：与血清反应等免疫应答有关第十一页，共八十六页。结核病在人群(rnqn)中的传播传染源n继发性肺结核n大量排菌：直接涂片法查出n微量排菌：直接涂片法阴性(ynxng)，培养阳性传播途径：n飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播第十二页，共八十六页。结核病在人群(rnqn)中的传播易感人群n自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。n获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居(yj)城市易感。第十三页，共八十六页。结核病在人群(rnqn)中的传播影响(yngxing)传染性的因素：n与排除菌量多少n空间微滴密度n通风n接触的密切程度和时间长短n个体免疫力有关n通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施第十四页，共八十六页。结核病在人群(rnqn)中的传播化学治疗对结核病传染性的影响n接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱(jinru)或丧失。n危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。第十五页，共八十六页。结核病的发生(fshng)和发展原发感染n首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌(sh jn)能力。n原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。n原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。n原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。第十六页，共八十六页。结核病的发生(fshng)和发展原发感染n结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小(suxio)、纤维化或钙化，播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。n少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。第十七页，共八十六页。结核病的发生(fshng)和发展结核病免疫(miny)和迟发性变态反应n免疫保护机制是细胞免疫。n肺内巨噬细胞大量分泌白介素1、白介素6和肿瘤坏死因子(TNF-a)，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位，形成结核肉芽肿，限制并杀灭结核菌。第十八页，共八十六页。结核病的发生(fshng)和发展结核病免疫和迟发性变态反应nT细胞有识别特异性抗原的受体。CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用(zuyng)下分化为Th1和Th2。Th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素-12可诱导Th-1的免疫作用，刺激T细胞分化为Th1，增加r-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌的能力。nKoch现象：机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象。第十九页，共八十六页。结核病的发生(fshng)和发展继发性结核n内源性复发n外源性感染n继发性结核病有明显(mngxin)的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性。n涂阳肺结核不经治疗预后极差，5年内约一半死亡。另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈。第二十页，共八十六页。结核病的发生(fshng)和发展继发性结核n发病方式n发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后(yhu)良好。n发病快，几周前肺部检查正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片阳性。多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体及免疫功能受损者。第二十一页，共八十六页。病理学基本病理变化n渗出为主病变：结核病炎症初期阶段或病变恶化复发时。中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。n增生为主病变：典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。n干酪样坏死为主病变：结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。镜检为红染无结构(jigu)的颗粒状物，肉眼呈淡黄色。第二十二页，共八十六页。病理学病理变化转归n早期渗出性病变：可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索。n增生病变或较小干酪(gnlo)样病变：纤维化、小硬结灶。n未经化疗的干酪样坏死病变：液化或空洞、支气管播散。n经化疗后干酪样病变：吸收缩小或钙化。第二十三页，共八十六页。临床表现症状呼吸系统症状n咳嗽、咳痰n咯血：1/31/2患者n胸痛：胸膜性疼痛n呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。全身症状n午后潮热(cho r)、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。第二十四页，共八十六页。临床表现体征n病变范围较小时可没有任何体征n渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征n较大空洞性病变，支气管呼吸音n较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊(ku zhn)浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音n结核性胸膜炎时有胸腔积液体征n支气管结核可有局限性哮鸣音n结核性风湿症第二十五页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)一诊断方法病史和症状体征n症状体征情况n诊断治疗(zhlio)过程n肺结核接触史第二十六页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)胸部X线检查n发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织(zzh)的关系、病变阴影的伴随影像n判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点影像学诊断(zhndun)第二十七页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)胸部X线检查n特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞(kngdng)和播散病灶。n方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。第二十八页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)CTn易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊n清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化n准确显示纵隔淋巴结有无肿大n用于肺结核的诊断(zhndun)及与其他疾病的鉴别诊断(zhndun)，可用于引导穿刺、引流和介入性治疗第二十九页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核n痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊(fzhn)患者每次送2，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。n痰涂片检查简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的时齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。第三十页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)痰结核分枝杆菌检查n培养法诊断的金标准。需26周，阳性结果(ji gu)随时报告，8周仍未生长报告阴性。改良罗氏法（Lowensttein-Jensen)和小川法。测定细菌代谢产物的BACTEC TB460或BACTEC MGIT960约周可获结果。第三十一页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)痰结核分枝杆菌检查n药物敏感性测定临床耐药病例的诊断制定合理(hl)的化疗方案流行病学监测。n其他检测技术PCR核酸探针检测特异性DNA片断色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分免疫学方法检测特异性抗原和抗体第三十二页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)纤维支气管镜检查n应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体(hu t)组织行病理检查、分枝杆菌培养。n肺内结核病灶：采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，经支气管肺活检获取标本检查。第三十三页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)结核菌素试验n检出结核分枝杆菌感染(gnrn)，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染(gnrn)或是卡介苗接种的免疫反应。n方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。第三十四页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)结核菌素试验(shyn)n4872小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。n4mm为阴性n59mm弱阳性n1019mm阳性n20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性第三十五页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)结核菌素试验n阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核(jih)分枝杆菌的感染，可除外结核(jih)病。n以下情况不能排除结核病：感染后48周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。第三十六页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)二、肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选是否为肺结核有无活动性n活动性病变：胸片表现边缘(binyun)模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。n无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。是否排菌第三十七页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)三、肺结核分类标准和诊断要点(yodin)n原发型肺结核n血行播散型肺结核n继发型肺结核n结核性胸膜炎n其他肺外结核第三十八页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)原发型肺结核n含原发综合征及胸内淋巴结核n多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史nppD强阳性nX线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流(ynli)淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。第三十九页，共八十六页。肺结核诊断(zhndun)原发型肺结核n原发灶吸收较快可不留痕迹。n线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。n肺门淋巴结结核：肿瘤型（团块状、边缘(biny