2022年医学专题—肺栓塞指南2010-03-19.ppt

2008ESC急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治(zhnzh)指指南南European Heart J 2008；29：2276-2315 第一页，共五十二页。u基本概念u易患因素(yn s)u危险分层u诊断策略u溶栓治疗u抗凝治疗2008ESC指南(zhnn)EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315第二页，共五十二页。推荐(tujin)类别 I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中(qzhng)IIa类:倾向于有用和(或)有效;IIb类:尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。第三页，共五十二页。证据(zhngj)水平的分级A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为证据来自小型研究和(或)专家(zhunji)共识第四页，共五十二页。基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础）指肺动脉病变基础(jch)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第五页，共五十二页。基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。出血或坏死。u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同是同一疾病过程中两个不同阶段一疾病过程中两个不同阶段(jidun)，统称为统称为VTE.第六页，共五十二页。静脉血栓静脉血栓(xushun)栓塞易患因素栓塞易患因素易患因素易患因素(yns)患者相关患者相关环境环境相关相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往既往(jwn)下肢静脉血栓下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 Circulation 2003,107(23Suppl.1):19第七页，共五十二页。肺栓塞的自然肺栓塞的自然(zrn)病程病程PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡(swng)病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发第八页，共五十二页。临床表现不明原因的呼吸困难胸痛晕厥(ynju)烦躁不安咯血咳嗽心悸第九页，共五十二页。2000年年ESC急性急性(jxng)肺栓塞临床分型肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第十页，共五十二页。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期(zoq)（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。第十一页，共五十二页。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：低血压定义(dngy)：收缩压：收缩压40mmHg达达15分钟以分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。第十二页，共五十二页。2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能右心室功能(gngnng)不全不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(100bpm 1.5DVT临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于PE 3临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度2.0;6.06.0第十五页，共五十二页。D-D二聚体静脉加压超声(CUS)肺通气(tng q)/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT肺动脉造影心脏超声肺栓塞诊断肺栓塞诊断(zhndun)方法方法第十六页，共五十二页。肺栓塞诊断(zhndun)方法 D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床(ln chun)低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（180 180 mmHg)mmHg)晚期肝病晚期肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡第三十三页，共五十二页。u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的(md)是是减少减少死亡及再发栓死亡及再发栓塞事件塞事件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性及非致致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗治疗(zhlio)：抗凝治疗：抗凝治疗(zhlio)第三十四页，共五十二页。u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者(hunzh)(hunzh)等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中即应开始抗凝治疗。中即应开始抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）PE抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)第三十五页，共五十二页。VitaminK拮抗剂拮抗剂(INR2.0-3.0)3月月LMWHorUFH或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少(zhsho)5天天(untilINR2)初始初始(chsh)治疗（怀疑治疗（怀疑PE开始）开始）长期长期(chngq)治疗治疗急性PE推荐推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案第三十六页，共五十二页。常用常用(chnyn)的抗凝药物的抗凝药物u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非非口口服服(kuf)(kuf)抗抗凝凝药药：普普通通肝肝素素、低低分分子子量量肝素、肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 注注：阿阿司司匹匹林林和和氯氯比比格格雷雷不不推推荐荐应应用用于于治治疗疗静脉血栓。静脉血栓。第三十七页，共五十二页。普通肝素普通肝素(n s)(n s)抗凝治疗抗凝治疗u普通普通(ptng)(ptng)肝素应用指征肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。第三十八页，共五十二页。普通普通(ptng)肝素抗凝治疗方法肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间(shjin)(shjin)（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。第三十九页，共五十二页。根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节(tioji)(tioji)秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kgIU/kg静脉推入静脉推入,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药第四十页，共五十二页。与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果肝素具有同样的抗凝效果(xiogu)(xiogu),且无需且无需监测监测APTTAPTT。低分子低分子(fnz)肝素抗凝治疗肝素抗凝治疗第四十一页，共五十二页。低分子量肝素低分子量肝素(ns)和磺达肝癸钠给药方案和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量(jling)间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素）or1.5mg/kg每天一次每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)第四十二页，共五十二页。口服口服(kuf)抗凝药抗凝治疗抗