2022年医学专题—肛门直肠手术并发症.ppt

肛门直肠解剖肛门直肠解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)及手术后及手术后并发症的处理并发症的处理西安肛肠医院(yyun)(yyun)肛二科第一页，共八十九页。肛门肛门(gngmn)(gngmn)(gngmn)(gngmn)直肠解剖直肠解剖一、肛管一、肛管 肛管是消化道的末端，上自齿线，下至肛缘，长约34cm，为解剖性肛管。有人(yu rn)将肛管上界扩展至齿线以上1.5cm，即肛管直肠环平面，称外科性肛管，一般少用。肛管的表层，在上段为柱状上皮及移行上皮，下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻，女性则为子宫及阴道，后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。第二页，共八十九页。齿线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿线(或称梳状线)，为重要的解剖标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交界处，故齿线上、下的血管，神经及淋巴(ln b)来源都不同，其表现的症状及体征也各异。第三页，共八十九页。齿线在临床上的重要性如下(rxi)：(1)齿线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，若曲张则形成内痔；齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回流至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉而致肝脓肿；齿线以下感染，则由下腔静脉向全身扩散。第四页，共八十九页。(2)齿线以上黏膜受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水肿反应。(3)齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结，齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。故直肠癌向腹腔(fqing)内转移，而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。第五页，共八十九页。(4)齿线以上的黏膜，由于括约肌收缩。出现610个纵行条状皱襞，长约12cm，称直肠柱(肛柱)，此柱在直肠扩张时可以消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉，内痔(nizh)即由此静脉丛曲张、扩大而成。第六页，共八十九页。二、直肠(zhchng)(zhchng)各直肠柱下端之间，借半月形黏膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠黏膜形成许多袋状小窝，称肛窦(肛隐窝)。窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口。肛瓣下方有28个三角形乳头状突起(tq)，称肛乳头。第七页，共八十九页。肛瓣易撕裂，可致肛裂、肛窦炎及肛乳头炎等。正常肛管内有48个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在黏膜下有一管状部分，称肛腺管，肛腺管在黏膜下层分成葡萄状支管，23肛腺向下向外伸展到内括约肌层，少数可穿过该肌到联合纵肌层，极少数可进入外括约肌，甚至到坐骨直肠(zhchng)间隙。肛腺多是感染的入口，是瘘管性脓肿、肛瘘的感染源和内口，少数也是发生腺癌的部位。第八页，共八十九页。白线位于齿线和肛缘之间，直肠指诊时可摸到一沟，为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处，一般看不到，只能摸到，故白线一词不太确切(quqi)，应称为内、外括约肌间沟，简称括约肌间沟。第九页，共八十九页。直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连。长约1215cm。直肠上端的(dund)形状似结肠，其下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切，与骶椎有相同的曲度。第十页，共八十九页。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲(wnq)，当行乙状结肠镜检查时，必须注意这些弯曲(wnq)，以免损伤肠壁。直肠上l3前面和两侧面有腹膜覆盖；中13前面有腹膜，并向前返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹；下13全部位于腹膜外，故直肠为腹腔内外各半的肠道。第十一页，共八十九页。直肠无真正系膜，但其上后方，腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织，因此，有人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部(f b)黏膜有上、中、下3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣。中瓣常与腹膜返折平面相对。但直肠瓣数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出的作用。第十二页，共八十九页。直肠肛管肌肉：有两种功能不同的肌肉，一为随意肌，位于肛管之外，即肛管外括约肌与肛提肌；另一为不随意肌，在肛管壁内，即肛管内括约肌；中间(zhngjin)肌层为联合纵肌，既有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多。以上肌肉能保持肛管闭合及开放。第十三页，共八十九页。1.肛管内括约肌直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成(xngchng)肛管内括约肌。其功能：(1)未排便时，内括约肌呈持续性不自主的收缩状态，闭合肛管。(2)排便时，有“逼”的作用，将粪块挤出，使肛管排空。(3)主动闭合肛管时，内括约肌有补充随意肌(如外括约肌、耻骨直肠肌)的作用。(4)可充分松弛，保证肛管足够扩张。第十四页，共八十九页。2.肛管外括约肌被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过，分为皮下部、浅部和深部三部分(b fen)。皮下部是环形肌束，位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下方。浅部是椭圆形肌束，起于尾骨，向前围绕肛管，止于会阴体，与尾骨相连部分(b fen)形成坚强韧带，称肛尾韧带。深部位于浅部上方，是环状肌束，与耻骨直肠肌纤维合并。但外括约肌三层之间，分界线并不十分明确。第十五页，共八十九页。一般在皮下部与浅部之间常可识别，而浅部与深部，深部与耻骨直肠肌之间的分界线就很不明显。肛管外括约肌的功能是平时闭合肛管，排便时舒张(shzhng)，帮助排便；排便后又立即使肛管闭合。第十六页，共八十九页。近年来Shafik认为肛管外括约肌的组成像三个U形环：顶环是深部外括约肌与耻骨直肠肌，中间环是外括约肌浅部，底环是外括约肌皮下部，当外括约肌收缩时，顶环及底环向前牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭(jn b)。3个环可反复蠕动收缩，排出肛管内存留的粪便第十七页，共八十九页。3.联合(linh)(linh)纵肌由三层组成，内层是直肠纵肌的延长(ynchng)，中层是肛提肌悬带，外层是外括约肌顶环的延长(ynchng)。三层在内括约肌下方形成中心腱，由腱分出很多纤维隔。第十八页，共八十九页。其功能：(1)固定肛管：联合纵肌层属肛管各部的中轴，似肛管的骨架，借其丰富的放射状的纤维，将肛管各部包括内、外括约肌联系在起，形成一个功能整体。这些纵肌纤维，不仅固定括约肌，还通过肛周脂肪，附着于骨盆壁和皮肤；还穿过内括约肌止于齿线附近的黏膜，因而对防止直肠黏膜脱垂和内痔(nizh)脱出起一定作用。第十九页，共八十九页。(2)协助(xizh)括约功能：联合纵肌在括约肌内部呈网状，与肌纤维相粘着。肛管括约肌的功能，是联合纵肌形成的弹性网与括约肌一起活动的结果。当括约肌放松时，借弹性网的弹力作用，使肛门张开，粪便下降。但联合纵肌层组织疏松，又为肛周感染的蔓延提供了有利条件。第二十页，共八十九页。4.肛提肌肛提肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分组成，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，呈漏斗形，对于承托盆腔内脏、帮助排便，括约肛管有重要作用。特别是耻骨直肠肌，在收缩(shu su)时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。第二十一页，共八十九页。5.肛管直肠(zhchng)(zhchng)环由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环，在直肠指诊时可清楚扪到。此环有重要括约功能，如手术时不慎完全切断(qi dun)，可致肛门失禁。第二十二页，共八十九页。四、肛管直肠四、肛管直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)周围间隙周围间隙 肛管直肠周围(zhuwi)间隙即外科解剖间隙，因其间含脂肪结缔组织，极易感染，形成脓肿。第二十三页，共八十九页。在肛提肌以下的有：肛门周围间隙，位于坐骨肛管横膈及周围皮肤(p f)之间，左右两侧可在肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙)。坐骨直肠间隙(也称坐骨肛管间隙)，在肛管两侧，位于肛提肌之下，坐骨肛管横膈之上，左右各一，可在肛管后相通(此处也称为深部肛管后间隙)。第二十四页，共八十九页。在肛提肌以上的有：骨盆直肠(zhchng)间隙，在直肠(zhchng)两侧，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下。直肠后间隙，在直肠与骶骨间也在肛提肌之上，与两侧骨盆直肠间隙相通。第二十五页，共八十九页。肛管直肠的血管、淋巴肛管直肠的血管、淋巴(ln b)(ln b)(ln b)(ln b)和神经和神经1.动脉：肛管直肠动脉的供应来自直肠上、下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支：（1）直肠上动脉是肠系膜下动脉的末支。肠系膜下动脉的起点在十二指肠第三段下方的腹主动脉前壁，在进入乙状结肠系膜根部时，与左侧输尿管靠近。高位结扎肠系膜下动脉时，须将十二指肠向上(xingshng)推开和显露左输尿管，以免误伤。第二十六页，共八十九页。（2）直肠(zhchng)下动脉由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿线上下相吻合。（3）肛门动脉由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。第二十七页，共八十九页。4）骶中动脉(dngmi)由腹主动脉分叉处的后壁分出，紧靠骶尾骨前面下行，供应直肠下端的后壁。第二十八页，共八十九页。2.静脉：有两个静脉丛：（1）痔内静脉丛位于齿线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无瓣膜易扩张(kuzhng)成痔。由痔内静脉丛发生的痔，称内痔。第二十九页，共八十九页。（2）痔外静脉丛位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，经肛管直肠外方(wi fn)形成肛门静脉和直肠下静脉，它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生的痔，称外痔。第三十页，共八十九页。3.淋巴：肛管直肠的淋巴引流以齿线为界，分上、下两组。上组在齿线以上，引流途径向上、向两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧者先到直肠侧韧带的直肠下血管淋巴结，再到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿透肛提肌至坐骨直肠间隙，伴随(bn su)肛管血管到达髂内淋巴结。第三十一页，共八十九页。下组在齿线以下向外经会阴部到达腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结，也可经坐骨直肠间隙到髂内淋巴结。上、下两组淋巴网有时有吻合支互相(h xing)交通，因此，直肠癌有时也可转移到腹股沟淋巴结。第三十二页，共八十九页。4.神经：肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经和前括约肌神经，以及(yj)肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。故肛门周围局部浸润麻醉，应注射一圈，特别是两侧及后方要浸润完全。第三十三页，共八十九页。直肠由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛，该丛位于(wiy)主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。第三十四页，共八十九页。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，因而不能射精，导致绝育。骶部副交感神经(jiogn-shnjng)由第24骶神经分出，为支配排尿和阴茎勃起的主要神经，在会阴部手术时，要注意避免损伤。第三十五页，共八十九页。肛门肛门(gngmn)(gngmn)(gngmn)(gngmn)直肠生理直肠生理肛门功能(gngnng)主要是排便。直肠无消化功能(gngnng),只有少量吸收、分泌和排泄作用。第三十六页，共八十九页。一、一、粪便粪便(fnbin)(fnbin)(fnbin)(fnbin)的形成的形成 食物在胃和小肠内进行消化，主要(zhyo)是各种消化酶的作用。结肠不产生酶，只有细菌起消化作用。结肠内有多种细菌，大肠杆菌70，厌氧杆菌20，还有链球菌、变形杆菌、葡萄球菌、乳杆菌、芽胞和酵母。另有极少原生动物和螺旋体。第