2022年医学专题—肠内营养耐受性讲解(1).ppt

临床临床肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)相关基本概相关基本概念念及耐受性问题及耐受性问题 第一页，共六十三页。临床营养临床营养(yngyng)的新概念（的新概念（PE与与EN联合营养）联合营养）临床临床(ln chun)(ln chun)营养营养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)中心静脉，包括中心静脉，包括PICC 周围静脉周围静脉肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养作用作用治疗治疗 肠瘘肠瘘 痊愈痊愈支持支持 减少手术并发症减少手术并发症要素型要素型非要素型非要素型疾病特异型疾病特异型组件型组件型途径途径途径途径胃肠泵应用胃肠泵应用胃肠泵应用胃肠泵应用输液泵应用输液泵应用第二页，共六十三页。营营养养不不良良:因因能能量量、蛋蛋白白质质及及其其他他营营养养素素缺缺乏乏或或过过度度，导导致致机机体体功功能能乃乃至至临临床床结结局局发发生不良影响生不良影响 营营养养不不足足：通通常常描描述述蛋蛋白白质质-能能量量营营养养不不良良(protein-energy(protein-energy malnutrition,malnutrition,PEM)PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营营养养风风险险：描描述述因因疾疾病病(jbng)(jbng)或或手手术术造造成成的的急急性性或或潜潜在在的的营营养养代代谢谢受受损损，可可能能因因有有或无营养支持带来更好或更差的临床结局或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营营养养评评定定：由由营营养养专专业业人人员员对对患患者者的的营营养养代代谢谢、机机体体功功能能等等进进行行全全面面检检查查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用20062006年年ESPENESPEN的概念的概念(ginin)(ginin)与定义与定义 H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 第三页，共六十三页。l 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良 突发严重疾病，外观及人体测量值基本突发严重疾病，外观及人体测量值基本(jbn)(jbn)正常正常 低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损l 消瘦型营养不良消瘦型营养不良 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类营养不良的分类(fn li)l 混合型营养不良混合型营养不良应激应激饥饿饥饿(j)第四页，共六十三页。营养状况评定营养状况评定(pngdng)n营养评定营养评定(pngdng)(pngdng)：判断病人有无营养不良判断病人有无营养不良-筛选筛选ScreenScreen 营养不良的类型和程度营养不良的类型和程度-评价评价AssessmentAssessment 营养支持后临床效果评价的主要指标营养支持后临床效果评价的主要指标n营养评定的内容：营养和代谢营养评定的内容：营养和代谢n营养评定方法：营养评定方法：客观观察客观观察体格检查、人体测量和实验室检查体格检查、人体测量和实验室检查主观指标主观指标病史、主诉病史、主诉第五页，共六十三页。临床人体测量常用临床人体测量常用(chn yn)(chn yn)指标指标n体重体重n上臂围上臂围n上臂肌围上臂肌围n三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(hud)(hud)n腰围、臀围、腰臀比值腰围、臀围、腰臀比值n握力握力第六页，共六十三页。营养评价营养评价人体人体(rnt)测量测量n体重：过度降低或增加可视为营养不良体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月个月 个月个月 理想体重的理想体重的20%20%n体质指数（）体质指数（）体重身高体重身高(shn o)(shn o)（米）（米）n三头肌皮褶厚度（）三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量代表体内脂肪储备量n上臂肌围（上臂肌围（AMCAMC）：）：上臂中点周径（上臂中点周径（cmcm）3.14*TSF(mm)3.14*TSF(mm)第七页，共六十三页。体格检查重点体格检查重点(zhngdin)(zhngdin)头发头发(tu fa)(tu fa)面色面色眼眼唇唇舌舌齿齿 龈龈 浮肿浮肿 皮肤皮肤 指甲指甲 心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)消化系统消化系统 神经系统神经系统WHOWHO专家委员会建议特别注意下列专家委员会建议特别注意下列1313个方面：个方面：第八页，共六十三页。评估评估(pn)(pn)方方法法n体重体重n体重变化体重变化n体重体重/身高身高(shn o)(shn o)指数指数(BMI)(BMI)n人体测量分析人体测量分析(BIA)BIA)第九页，共六十三页。血浆血浆(xujing)(xujing)蛋白蛋白 n白蛋白白蛋白 35g/L 30g/L35g/L 排出量排出量n负氮平衡：负氮平衡：氮摄入量氮摄入量 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 60 BMI BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 16 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 90 80-90 60-80 30 30-25 24.9-20 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（氮平衡（g g）+1 -5-10 -10-15 -15 1 -5-10 -10-15 10%10%3 3个月内体重丢失个月内体重丢失 5%5%n 营养摄入减少营养摄入减少 500 kcal/500 kcal/天天第十五页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)禁忌症禁忌症n肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）n完全性肠梗阻完全性肠梗阻n无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）n高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘n有增加机会性感染可能有增加机会性感染可能(knng)(knng)的情况为相对禁忌症的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养蔡威译：临床营养(yngyng)基础，基础，2002，63第十六页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)的应用原则的应用原则 如果一段肠道有部分如果一段肠道有部分(b fen)(b fen)功能，也要使用这一段有部分功能，也要使用这一段有部分(b(b fen)fen)功能的肠道功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予给予给予给予(jy)(jy)(jy)(jy)途径的艺术途径的艺术途径的艺术途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道第十七页，共六十三页。胃肠功能胃肠功能n消化吸收主要在小肠上段消化吸收主要在小肠上段n胃胃肠肠道道消消化化和和吸吸收收(xshu)有有强强大大的的储储备备n胃肠吸收不良胃肠吸收不良n运动障碍运动障碍胃肠功能障碍胃肠功能障碍(zhng i)(zhng i)第十八页，共六十三页。肠道运动肠道运动(yndng)(yndng)n蠕动蠕动 n推动推动 n食物种类影响肠道运动食物种类影响肠道运动n肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致(dozh)(dozh)腹泻腹泻n肠道运动不良可导致肠道运动不良可导致 EN EN 制剂得不到充分消化制剂得不到充分消化运动运动(yndng)(yndng)形形式式第十九页，共六十三页。吸收吸收(xshu)(xshu)不良的原因不良的原因部位部位机理机理举例举例胃胃急速排空急速排空胃酸过渡分泌胃酸过渡分泌胃切除术后倾倒胃切除术后倾倒胰腺胰腺酶和碳酸盐分泌不足酶和碳酸盐分泌不足慢性胰腺炎和胰腺癌慢性胰腺炎和胰腺癌胆道胆道胆汁生成障碍胆汁生成障碍慢性胆道阻塞慢性胆道阻塞小肠小肠吸收面积减小吸收面积减小小小肠肠切切除除、CrohnCrohns s 病病 、放放射射肠炎肠炎第二十页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)并发症并发症 代谢代谢(dixi)(dixi)并发症并发症 水电平衡、酸碱平衡水电平衡、酸碱平衡 微量元素、维生素、矿物质微量元素、维生素、矿物质 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 高血糖高血糖 低磷血症低磷血症再喂养综合症再喂养综合症胃肠并发症胃肠并发症 恶心、呕吐恶心、呕吐 消化吸收异常消化吸收异常 腹胀腹胀 腹泻腹泻 便秘便秘机械并发症机械并发症 置管置管 喂养管喂养管 管道管道(gundo)(gundo)阻塞阻塞 误吸误吸第二十一页，共六十三页。再喂养再喂养(wiyng)(wiyng)综合症综合症n再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。n预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补充维生素B1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则(yunz)，一周后再恢复至正常需要量。第二十二页，共六十三页。患者患者(hunzh)(hunzh)为什么会发生腹泻？为什么会发生腹泻？occupiedoccupied原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)？第二十三页，共六十三页。开始喂养开始喂养开始喂养开始喂养(wiyng)(wiyng)(wiyng)(wiyng)速度太快？速度太快？速度太快？速度太快？无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢应更慢应更慢应更慢例如：长期肠外营养治疗例如：长期肠外营养治疗例如：长期肠外营养治疗例如：长期肠外营养治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)患者患者患者患者应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！为什么患者会发生为什么患者会发生(fshng)(fshng)腹泻？腹泻？第二十四页，共六十三页。食物食物食物食物(shw)(shw)(shw)(shw)的组成？的组成？的组成？的组成？采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养采用正常采用正常采用正常采用正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)或低脂肪含量的膳食配方或低脂肪含量的膳食配方或低脂肪含量的膳食配方或低脂肪含量的膳食配方 n n 膳食不耐受？膳食不耐受？膳食不耐受？膳食不耐受？改变处方组成改变处方组成改变处方组成改变处方组成 膳食中脂肪