2022年医学专题—缺血性脑梗死诊疗流程(新).ppt

缺血性脑血管病诊治缺血性脑血管病诊治(zhnzh)(zhnzh)流程流程神经内科第一页，共四十八页。n n卒中接诊流程卒中接诊流程卒中接诊流程卒中接诊流程n n按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程n n神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评估评估评估评估n n完成头颅完成头颅完成头颅完成头颅CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能、血常规、急诊生化、凝血功能、血常规、急诊生化、凝血功能、血常规、急诊生化、凝血功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)检查心电检查心电检查心电检查心电图检查图检查图检查图检查n n静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗n n入院入院入院入院48484848小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗n n评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难n n评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理n n住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价n n预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVTDVTDVTDVT）n n康复评价与实施康复评价与实施康复评价与实施康复评价与实施n n为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育n n出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷n n出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗n n平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用第二页，共四十八页。卒中接诊救治卒中接诊救治卒中接诊救治卒中接诊救治(jizh)(jizh)流程流程流程流程是有无卒中高危因素素急诊头颅CT或者MRI患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状180mmHg或DBP105mmHg 的高血压l警惕出血l监测是否有中枢神经系统出血l溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子肝素）如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗非溶栓病人的急诊后医疗管理l收入急性卒中监护病房/心脏监护l神经功能和生命体征检查l治疗：SBP220mmHg或DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血压l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗抗栓或抗凝治疗ABCD评分其他急诊后的医疗管理（最初的2448小时）症状是否提示TIA血管功能评价评价血脂水平心脏超声是是否存在神经功能缺失否评价（应与干预同时进行）45min内完成l回顾病史，检查神经功能和生命体征l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白l急诊心电图l急诊头颅CT平扫或MRIl简单心脏评估l基线NIHSS评分干预（应与评价同时进行）l与患者/家属进行沟通l治疗SBP185或DBP110mmHg的高血压l开始静脉内补液（开通静脉通道）l治疗高热（37.5）l治疗低血糖（400mg/dl）l治疗缺氧及低血压第三页，共四十八页。n n传统TIA定义 众多研究众多研究(ynji)(ynji)发现，此发现，此TIATIA定义下，定义下，30%-50%30%-50%已经有已经有DWIDWI病灶病灶更新TIA定义 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):25021965 突然出现的血管源性的局灶性神经(shnjng)功能障碍，症状持续时间24h2002 由于(yuy)脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂 性神经功能缺损发作，典型临床症状持 续时间1h,且无急性脑梗死的证据第四页，共四十八页。TIA与卒中与卒中n n卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？n nNorthern Manhattan stroke studyNorthern Manhattan stroke studyn n8.7%8.7%在卒中前在卒中前3030天内，其中天内，其中(qzhng)(qzhng)41%41%在在1 1小时内小时内n nHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date BankHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bankn n50%50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有的动脉硬化血栓性卒中发生前有TIATIA史史n nRCTRCT研究中（研究中（UK TIA Aspirin TrialUK TIA Aspirin Trial、European Carotid European Carotid Surgery TrialSurgery Trial）n n17%17%（卒中当日）、（卒中当日）、43%43%（卒中前（卒中前7 7天内）天内）第五页，共四十八页。TIA 评估评估(pn(pn )的的类推荐类推荐n nTIA TIA 患者应该优先推荐在症状发生患者应该优先推荐在症状发生24h24h内进行神经影像学评估，内进行神经影像学评估，MRIMRI包括包括DWIDWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行MRIMRI，应该完善头颅，应该完善头颅CTCT检查（检查（class class ,LOE B,LOE B）n n应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可疑应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可疑TIATIA患者评估的一部分（患者评估的一部分（class class ,LOE A,LOE A）n n非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠(kko)(kko)的（的（class class ,LOE A,LOE A）且当发现颅内狭窄）且当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理的。对于非闭塞病变时改变治疗是合理的。对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。的存在和程度。n n可疑可疑TIATIA患者应该在发病后尽早评估（患者应该在发病后尽早评估（class class ,LOE B,LOE B）第六页，共四十八页。TIA 评估评估(pn(pn )的的类推荐类推荐n n颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCDCUS/TCD、MRAMRA、或、或CTACTA，取决于当地的可利用资源，取决于当地的可利用资源(zyun)(zyun)、专家意见、专家意见以及患者的特征（以及患者的特征（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求2 2个一致的个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导管造影术（非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导管造影术（class class a a,LOE B,LOE B）。）。n n斑块特征和斑块特征和MESMES的探查作用尚无定论（的探查作用尚无定论（class class b,LOE Bb,LOE B）。）。n nTIA TIA 后应该尽早进行后应该尽早进行ECG ECG（class class ,LOE B,LOE B）。长时间的心脏监测）。长时间的心脏监测（院内远距监测或（院内远距监测或HolterHolter）对初始脑影像学和心电图检查后仍不能）对初始脑影像学和心电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（明确病因的患者是有用的（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。第七页，共四十八页。TIA 评估评估(pn(pn )的的类推荐类推荐n n心超（至少心超（至少TTETTE）对可疑）对可疑(ky)(ky)TIATIA患者的评估是合理的，尤其是通患者的评估是合理的，尤其是通过其他检查不能确定病因的患者（过其他检查不能确定病因的患者（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。TTETTE有助有助于识别于识别PFOPFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理的（况时改变治疗是合理的（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱）常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱）对可疑对可疑TIATIA患者的评估是合理的（患者的评估是合理的（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n如果如果TIATIA患者在发病患者在发病72h72h内而且合并以下任何一种情况，那么内而且合并以下任何一种情况，那么住院治疗是合理的：住院治疗是合理的：a.a.ABCDABCD2 2评分评分33分（分（class class a,LOE Ca,LOE C）b.b.ABCDABCD2 2评分评分0-20-2分，而且作为门诊患者不能确保在分，而且作为门诊患者不能确保在2 2天内诊断明确（天内诊断明确（class class a a,LOE C,LOE C）c.c.ABCDABCD2 2评分评分0-20-2分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致（分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致（class class a a,LOE C,LOE C）第八页，共四十八页。ABCD2ABCD2：总分：总分：总分：总分7 7分分分分A:A:年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于6060岁岁岁岁 B:TIAB:TIA发作后的发作后的发作后的发作后的 首次收缩压大于首次收缩压大于首次收缩压大于首次收缩压大于140 mm Hg140 mm Hg 或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压90 mm Hg 90 mm Hg C:C:单侧肌无力单侧肌无力单侧肌无力单侧肌无力 言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力 D:TIAD:TIA症状症状症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)持续时间持续时间持续时间持续时间60 60 分钟分钟分钟分钟 如果如果如果如果1059 1059 分钟分钟分钟分钟 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 加利福尼亚评分(png fn)(png fn)-ABCD-ABCD21 1分分1 1分分2 2分分1 1分分2 2分分1 1分分1 1分分1.Rothwell PM.Lancet 2005;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.2007;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.2006;37:2892第九页，共四十八页。ABCD评分(png fn)(png fn)5分者TIA后7d内发生脑卒中的危险增加8倍 ppTIA后后7d内脑卒中发生率内脑卒中发生率ppOXVASC：6分分 31.4%5分分 12.1%5分分 0.4%。ppBray JE 6分分 5%5分分 10.7%5分分 0 1.Rothwell PM.Lancet 2005;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.2007;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.