2022年医学专题—继教石：自身免疫性肝病.ppt

自身(zshn)免疫性肝病（autoimmune liver disease ALD）合肥市第二(d r)人民医院消化内科 广德路院区 石振旺第一页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝病（autoimmune liver disease ALD）自身免疫性肝炎(n yn)(autoimmune hepatitis AIH)肝细胞损害原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC)小胆管受损原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC)大胆管受损第二页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝病（autoimmune liver disease ALD）定义定义 是以自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）等为代表的，以肝胆系统病理损害和肝功能异常(ychng)为主要表现的自身免疫性疾病。第三页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）定义 以自身免疫反应为基础，以高丙种球蛋白血症、高血清自身抗体为特征(tzhng)的肝脏慢性进行性炎性疾病。病理组织学特征(tzhng)是汇管区大量浆细胞浸润并向周围肝实质侵入形成界板炎症界板炎症，以急性肝细胞膜损伤和胆管炎症为主。第四页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）转归 几乎所有AIH都要不同程度纤维化，严重病例可出现(chxin)肝硬化，但当免疫抑制剂治疗有效时，炎症改变可局限于汇管区甚至恢复正常，肝硬化者也可恢复至静止期。第五页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）临床表现 多起病(q bn)缓慢类似于慢性病毒性肝炎，表现为乏力、食欲减退、轻重不等的黄疸、小关节疼痛，肝脏肿大常见，半数有脾肿大。30%起病类似急性肝炎，极少出现急性肝功能衰竭。第六页，共七十八页。自身免疫性肝炎(n yn)（autoimmune hepatitis AIH）实验室检查 转氨酶水平较胆红素和碱性磷酸酶更高，血清血清球蛋白球蛋白和IgGIgG升高升高是主要特征，自身抗体效价是免疫反应(fnyng)强度的指标第七页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）实验室检查 抗核抗体（ANAANA）和抗平滑肌抗体（SMASMA）是I型AIH的特征性抗体 两者同时出现率达54%但亦可见于(jiny)PBC、PSC、慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性及非酒精性肝病等。第八页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）实验室检查 抗肝肾(n shn)微粒体抗体(anti-LKM1anti-LKM1)是II型AIH的特征性抗体，一般不与ANA和SMA同时出现 约5%慢性丙型肝炎患者血清中也有低水平的此种抗体。第九页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）实验室检查 抗可溶性肝抗原抗体(anti-SLAanti-SLA)/抗肝胰抗体(anti-LPanti-LP)是型AIH的特征性抗体 抗体治疗后再现(zixin)提示复发。第十页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）病理改变以界面性肝炎界面性肝炎为主要特征 严重病例(bngl)可见桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等 疾病进展出现肝细胞持续坏死、纤维化，最终发展为肝硬化第十一页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）分型可分为I型、II型、型和重叠综合征。重叠综合征分A型、B型 A A型型包括AIH/PBC重叠综合征（血清学与PBC相似、AMA阳性，但病理符合AIH-界面炎，对免疫抑制剂反应好）自身免疫性胆管炎（AMA阴性，但病理符合PBC，有其他自身抗体，对免疫抑制剂反应差）B B型型指AIH/PSC重叠综合征（AMA阴性，病理胆管(dngun)造影符合PSC，有其他自身抗体）第十二页，共七十八页。自身免疫性肝炎(n yn)（autoimmune hepatitis AIH）鉴别诊断 PBCPBC:典型胆汁(dnzh)瘀滞表现和ALP、GGT升高者，如果AMA阳性和（或）病理有汇管区炎症和胆管损伤的即可诊断。第十三页，共七十八页。自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鉴别(jinbi)诊断PSCPSC：胆管造影有胆管狭窄或扩张及与正常(zhngchng)胆管相间的串珠样改变，同时排除肿瘤、结石、创伤、手术等继发原因即可诊断。第十四页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鉴别诊断AIH/PBCAIH/PBC重叠综合症重叠综合症：AMA、ANA、SMA同时出现，血清(xuqng)球蛋白和IgG、IgM升高的应考虑。第十五页，共七十八页。自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）鉴别(jinbi)诊断慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎：HCV-RNA阳性是确诊的最可靠(kko)指标。5%的患者血清中可出现ANA、SMA，但两者不同时出现且效价低 如同时出现自身抗体、类风湿因子及冷丙球蛋白提示合并有自身免疫现象的慢性丙型肝炎 盲目使用免疫抑制剂会加重丙型肝炎的病毒血症，不恰当使用干扰素会使AIH病情恶化 第十六页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治疗 最常用(chn yn)的是糖皮质激素糖皮质激素 亦可用甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤、环孢素、FK506（普乐可复）、骁悉（马替考酚脂）。肝功能进行性恶化者最佳解决方法是肝移植。第十七页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治疗 糖皮质激素最常用，但约2040%患者无效 老年(lonin)患者、绝经后有骨质疏松、未控制的高血压、既往有精神异常者慎用第十八页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）治疗糖皮质激素治疗 绝对适应症：血清AST正常上限(shngxin)10倍，或5倍并且球蛋白正常上限2倍；病理提示桥接坏死或多个小叶坏死。相对适应症：有乏力、黄疸、关节疼痛、血AST和球蛋白升高，病理有界板炎症者。第十九页，共七十八页。自身免疫性肝炎(n yn)（autoimmune hepatitis AIH）治疗糖皮质激素用法：泼尼松第一周60mg/d，每周减少10mg，第五周起20mg维持至病情缓解；或泼尼松半量合用硫唑嘌呤50mg/d。病情缓解指症状消失、血转氨酶及球蛋白基本正、病理无活动炎或局限于汇管区，一般需1836个月。治疗失败者单独使用(shyng)泼尼松60mg/d，或30mg/d联用硫唑嘌呤150mg/d，至少一月后减量，泼尼松每月减10mg，硫唑嘌呤每月减50mg，至能够维持病情缓解的最低剂量（合并严重血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、恶性肿瘤、妊娠或对于硫唑嘌呤不耐受者，应选择糖皮质激素单药治疗）。第二十页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）IgG4相关性疾病 是一类新定义的全身性、纤维炎性疾病，以弥漫性或局灶性器官肿大为主要表现，伴或不伴血清IgG4升高，典型组织学特征为淋巴(ln b)浆细胞浸润、轮辐状纤维化、闭塞性静脉炎及IgG4阳性浆细胞增多第二十一页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）IgG4相关性疾病 分为IgG4相关性AIH、IgG4相关性硬化性胆管炎、IgG4相关性风湿免疫疾病 IgG4相关性AIH是AIH的变异形式或是一独立性疾病，目前其发病机制(jzh)和诊断标准尚不确定 该类疾病对糖皮质激素反应良好，IgG4阳性AIH激素治疗96周未发现病情复发第二十二页，共七十八页。自身免疫性肝炎(n yn)（autoimmune hepatitis AIH）简化评分系统自身抗体 评分 ANA或SMA1:40 1 ANA或SMA1:80或LKM1:40或SLA阳性 2IgG 正常值上限 1 1.1倍正常值上限 2组织学特征 符合AIH 1有典型(dinxng)的AIH表现 2无病毒性肝炎的特征 2注：6分为可能诊断，7分为确定诊断第二十三页，共七十八页。自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）的诊断(zhndun)标准先决条件 确诊 疑似无遗传性肝脏疾病 正常的1-抗胰蛋白酶表型 部分1-抗胰蛋白酶缺乏 血浆(xujing)铜蓝蛋白、铁、铁蛋白 非特异性血清铜、血浆(xujing)铜蓝 水平正常 蛋白、铁、铁蛋白异常无活动性病毒感染 无甲乙丙病毒性肝炎现症 感染标记 同前无毒性或酒精性损伤 酒精摄入25g/天且近期 酒精摄入50g/天且近期 未服用肝毒药物 未服用肝毒药物 第二十四页，共七十八页。自身(zshn)免疫性肝炎（autoimmune hepatitis AIH）的诊断标准先决条件 确诊(quzhn)疑似实验室检查 肝酶异常主要是转氨酶异常 肝酶异常主要是转氨酶异常 球蛋白、丙种球蛋白或IgG 任何程度的高丙种球蛋白血症 水平正常值1.5倍自身抗体 ANA、SMA、LKM11:80（成人）ANA、SMA、LKM11:40（成人）或 1:20（儿童），AMA阴性 或存在其他自身抗体（包括：核周型 ANCA、anti-SLA/LP、抗肌动蛋 白抗体、抗肝细胞质I型抗体、抗 唾液酸糖蛋白受体抗体）病理组织学 界面性感染 无胆管病变、肉芽肿或其他疾病 同前 的明显改变第二十五页，共七十八页。原发性胆汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC)定义 由自身免疫介导的一种小叶间和叶间隔肝内胆管(dngun)的慢性、进行性、非化脓性炎症性病变。小胆管(dngun)的损伤导致胆管(dngun)缺失和肝细胞的胆汁淤积 第二十六页，共七十八页。原发性胆汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC)临床表现 典型的无黄疸型胆汁(dnzh)淤积；胆汁淤积损伤肝细胞，促进肝纤维化和肝硬化的形成，最终如不接受肝移植将导致最终的肝衰竭和死亡。第二十七页，共七十八页。原发性胆汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC)诊断 抗线粒体抗体（antimintochondrial antibody,AMAantimintochondrial antibody,AMA）是PBC的标志物，其阳性很少与其他临床(ln chun)疾病相关，偶可见于诊断明确的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis.AIH），但不出现于其他慢性胆汁淤积型肝病。其是非器官、非种属特异性的抗体，直接针对位于线粒体内膜的2-酮酸脱氢酶，第二十八页，共七十八页。原发性胆汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC)诊断 除AMA升高外，血清(xuqng)碱性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰转肽酶（GGT）升高是无黄疸型胆汁淤积的典型表现，另外可见血清IgM和总胆固醇升高。第二十九页，共七十八页。原发性胆汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC)诊断 PBC常伴血清转氨酶轻度升高，如AST和ALT较正常升高45倍就提示可能存在其他(qt)疾病。第三十页，共七十八页。原发性胆汁(dnzh)性肝硬化(primary biliary cirrhosis PBC)诊断 出现(chxin)自发消退的黄疸，可除外PBC 应进一步除外胆道梗阻、病毒性肝炎