2022年医学专题—肺血栓栓塞症防治策略(13).ppt

肺血栓肺血栓(xushun)(xushun)栓塞症栓塞症防治策略防治策略第一页，共六十五页。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是来自静是来自静脉脉(jngmi)系统或右心的血栓堵塞系统或右心的血栓堵塞肺肺动脉或其分支动脉或其分支而引起的疾病，约而引起的疾病，约70%的栓子系因的栓子系因下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓(deep venous thrombolis,DVT)脱脱落所致。落所致。第二页，共六十五页。PTE时血栓时血栓(xushun)(xushun)来源来源可以来源于可以来源于下腔和上腔静脉下腔和上腔静脉(jngmi)(jngmi)径路径路或或右心腔，右心腔，其中其中大部分来源于下肢深静脉，大部分来源于下肢深静脉，特别是从特别是从腘腘静脉上端到髂静脉上端到髂静脉段的下肢静脉段的下肢近端深静脉近端深静脉(约占约占5090)。而。而上上腔静脉径路和右心腔来源腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。的血栓所占比例较小。第三页，共六十五页。Hill美国美国(mi u)(mi u)外科杂外科杂志志2654例患者使用多普勒例患者使用多普勒超声检测出超声检测出DVT，其中其中49%49%的的的的 DVTDVT发生在大发生在大发生在大发生在大腿腿腿腿(dtu)(dtu)和和和和腘腘腘腘窝处窝处窝处窝处，并，并且都不是由远端且都不是由远端DVT延伸而来延伸而来S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490第四页，共六十五页。286条患肢条患肢DVT的部位的部位(bwi)和分布和分布%患肢数患肢数髂静脉髂静脉(jngmi)股静脉股静脉(jngmi)腘静脉腘静脉小腿小腿(%)Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975第五页，共六十五页。OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics.1990，13:173-178OMeara骨科骨科(k)(k)杂志杂志vPTE主要主要(zhyo)因近端因近端DVT脱落而脱落而致，致，75%的致命性的致命性PTE都与股静脉都与股静脉DVT有关有关v股静脉股静脉DVT可自行生成可自行生成(shn chn)，不需由小腿血栓延伸而成不需由小腿血栓延伸而成第六页，共六十五页。栓子栓子(shun z)(shun z)的转移及的转移及PTE的形成的形成第七页，共六十五页。大面积大面积PTE 1h内死亡率可高达内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的例最初存活的PTE患者中，患者中，第一周第一周内内死亡死亡(swng)7%，第一个月内第一个月内死亡死亡13%，三个月时三个月时死亡死亡18%。PTE已已成为成为严重威胁人们生命安全的四大死严重威胁人们生命安全的四大死因之一。因之一。第八页，共六十五页。美国美国每年有每年有5万万20万死于万死于PTE，仅次于仅次于肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)和冠心病而为第三位死因和冠心病而为第三位死因法国法国PTE每年发生率超过每年发生率超过10万例，万例，几乎几乎和心肌梗塞一样常见。和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔英格兰和威尔士士的住院患者的住院患者(hunzh)中每年有中每年有PTE患者患者6.5万万例，而在例，而在意大利意大利每年发生每年发生PTE的病例不少的病例不少于于6万例万例第九页，共六十五页。在亚洲，在亚洲，过去一直认为过去一直认为PTE的发病率的发病率比较低。然而最近比较低。然而最近(zujn)研究发现研究发现PTE的发病率一直在上升的发病率一直在上升q香港香港对近对近15年尸检患者年尸检患者(hunzh)研究发现，研究发现，PTE的发病率已由的发病率已由1960年的年的1.1%上升到现在上升到现在的的2.8%q韩国和日本韩国和日本的流行病学的流行病学(li xn bn xu)调查调查发现，发现，PTE的发病率接近欧美的发病率接近欧美第十页，共六十五页。q北大一院麻醉科北大一院麻醉科对对2003年年2月月2003年年4月间月间233例例大手术大手术(shush)患者，于手术患者，于手术(shush)后后310d进行超进行超声检查，声检查，DVT检出率为检出率为47.64%qq北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院对对103例例DVT病例病例(bngl)进行回顾进行回顾性研究，发现性研究，发现PTE的发生率为的发生率为44.7%，有发生，有发生DVT危险因素者占危险因素者占88.3%，qq北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院北京朝阳医院对对2001年年12月月2002年年12月间神经月间神经(shnjng)内外科内外科488例卒中患者进行研究发现，例卒中患者进行研究发现，DVT发发生率为生率为21.7%第十一页，共六十五页。PTE-DVT协作组部分协作组部分(b fen)医院医院PTE例数资料例数资料PTE-DVT国内的实际国内的实际(shj)(shj)情况情况第十二页，共六十五页。血液血液(xuy)淤滞淤滞静脉静脉(jngmi)壁壁损伤损伤血液成血液成份份(chng fn)改改变变DVT的形成的形成Virchow三角三角健康的静脉壁健康的静脉壁正常的血液成份正常的血液成份良好的血液循环良好的血液循环第十三页，共六十五页。静脉静脉(jngmi)瓣瓣交通交通(jiotng)支支肌肉肌肉(jru)深静脉深静脉 下肢静脉解剖下肢静脉解剖大隐静脉大隐静脉第十四页，共六十五页。Taken from:http:/ 非正常静脉非正常静脉(jngmi)(jngmi)回回流流正常正常(zhngchng)(zhngchng)静脉回静脉回流流第十五页，共六十五页。血流异常血流异常血流异常血流异常(ychng)(ychng)长期长期(chngq)卧卧床床手术手术(shush)30min肥胖以及怀孕肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿静脉曲张或下肢水肿年龄年龄40岁岁心脏病变心脏病变-心房纤颤心房纤颤低温疗法低温疗法血液成份改变血液成份改变血液成份改变血液成份改变慢性支气管肺炎慢性支气管肺炎高脂血症或脱水高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉壁损伤静脉壁损伤静脉壁损伤静脉炎静脉炎手术外伤手术外伤DVT高高危因素危因素怀孕怀孕第十六页，共六十五页。两个两个(lin)(lin)因素同时存在因素同时存在增加增加 DVT发生率发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage第十七页，共六十五页。三个因素同时三个因素同时(tngsh)(tngsh)具备会显著增具备会显著增加加DVT的发生率的发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage第十八页，共六十五页。绝大多数绝大多数PTE患者都有发病患者都有发病(f bng)(f bng)诱因，诱因，如下肢和盆腔如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。孕药等。PTE的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(一一)高危高危(o wi)(o wi)因素因素第十九页，共六十五页。有典型肺梗死三联症有典型肺梗死三联症(呼吸困难、呼吸困难、胸痛及咯血胸痛及咯血)的患者不足的患者不足1/3。有资有资料统计，料统计，PTE的临床症状的临床症状(zhngzhung)中，呼中，呼吸困难占吸困难占84%、胸痛、胸痛74%、焦虑、焦虑59%、咳嗽咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、晕厥、晕厥13%(二二)临床表现临床表现第二十页，共六十五页。最有意义的体征最有意义的体征是反映是反映右心负荷右心负荷增加增加的颈静脉充盈、搏动，的颈静脉充盈、搏动，及下肢及下肢DVT所致的所致的肿胀、压痛、僵硬、色素肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小一侧大腿或小腿腿(xiotu)(xiotu)周径较对侧大周径较对侧大1cm，即有诊即有诊断意义。断意义。第二十一页，共六十五页。心电图改变心电图改变 70%以上有症状的以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是常见心电图改变是QRS电轴右偏、电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及型、右胸前导联及 avF导联导联T波波倒置倒置(dozh)、顺钟向转位、顺钟向转位、完全性或完全性或不完全性右束支阻滞。不完全性右束支阻滞。(三三)辅助辅助(fzh)(fzh)检检查查第二十二页，共六十五页。动脉血气分析动脉血气分析PaCO2减少，减少，pH值升高，值升高，伴或不伴伴或不伴PaO2下降，肺泡下降，肺泡-动脉氧分压差增大动脉氧分压差增大(zn d)，均利于，均利于PTE的诊断。的诊断。D-二聚体二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水二聚体水平可显著平可显著(xinzh)提高。当提高。当D-二聚体二聚体二聚体二聚体500500g/Lg/L，可能可能可能可能为为为为PTEPTE；D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体50085%，对检出外周性，对检出外周性PTE有较高价有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。损。核磁共振核磁共振(h c n zhn)(h c n zhn)(MRI)敏感度敏感度高达高达100%，特异度为，特异度为95%第二十五页，共六十五页。超声心动图超声心动图能直接能直接(zhji)和间接显示和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性征象，诊断敏感性和特异性80%90%肺动脉造影检查肺动脉造影检查是诊断是诊断(zhndun)PTE的金标准，敏感性约的金标准，敏感性约98%，特异性为，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并发。但是该项检查的相关并发症为症为2%5%，死亡率为，死亡率为1%，故限制了，故限制了广泛的应用。广泛的应用。第二十六页，共六十五页。确诊确诊(quzhn)率为率为14%44%，CT对于肺段水对于肺段水平的平的PTE有更有更高的准确性高的准确性CT第二十七页，共六十五页。螺旋螺旋(luxun)(luxun)CT在完在完成胸部扫描的同时可以进行下腔成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性，特异性78%100%第二十八页，共六十五页。PTE可以分为可以分为(fn wi)(fn wi)以下两型以下两型q大面积大面积PTE以休克和低血压为主要表现，以休克和低血压为主要表现，即收缩压即收缩压1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等疼痛以及下肢溃疡等-对对PTE的预防的预防远远重于治疗远远重于治疗第三十四页，共六十五页。手术类型手术类型DVT近端近端DVT髋关节置换髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换膝关节置换41-85%5-22%髋