2022年医学专题—老年人用药特点与病例分析.ppt

老年人用药(ynyo)(ynyo)特点与病例分析第一页，共五十四页。n n目前我国老年人已达一亿以上。目前我国老年人已达一亿以上。6060岁以上者岁以上者在一些社区已超过人群在一些社区已超过人群1414。对老年人的医。对老年人的医疗保健是社区医院疗保健是社区医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)的重要任务的重要任务 第二页，共五十四页。n n根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达准使用的西药已达40004000余种、中药制剂余种、中药制剂50005000余种余种n n与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至十多种药的情一个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见况已不少见n n近几年，商品近几年，商品(shngpn)(shngpn)(shngpn)(shngpn)药泛滥，一药多名，质药泛滥，一药多名，质量参差混乱量参差混乱 第三页，共五十四页。老年人用药老年人用药(yn yo)(yn yo)易倾向于过多易倾向于过多n n主观原因：主观原因：传统观念（无病也需传统观念（无病也需“保健保健”）公费医疗影响（不关心价格）公费医疗影响（不关心价格）洋保健品（深海鱼油、卵磷脂洋保健品（深海鱼油、卵磷脂）n n客观原因客观原因年老体弱年老体弱可能存在几种疾病可能存在几种疾病(jbng)(jbng)医务人员的问题（医务人员的问题（“尊重尊重”、不询问、不查体）、不询问、不查体）n n是否老年人都愿多用药？是否老年人都愿多用药？第四页，共五十四页。某医院某医院(yyun)(yyun)统计统计n n500500例住院老年患者，平均例住院老年患者，平均(pngjn)(pngjn)(pngjn)(pngjn)每人用药每人用药8-8-9 9种种,1/31/31010种，最多的种，最多的2525种种第五页，共五十四页。l l有关统计学资料：有关统计学资料：药物不良反应的发生率与药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系同时用药种类多少有明显的关系(gun x)(gun x)(gun x)(gun x)。如。如19811981年报告了对近万病例的统计（唐镜波）：年报告了对近万病例的统计（唐镜波）：l l同时用药种类同时用药种类 5 5 不良反应发生率不良反应发生率 3.5%3.5%6 6 10 10.0%10 10.0%11 11 15 28.0%15 28.0%16 16 54.0%54.0%l年龄与发生率：年龄与发生率：606060岁岁 15.4%15.4%严峻现状严峻现状(xinzhung)(xinzhung)(xinzhung)(xinzhung):据统计据统计,老年人中同时用药老年人中同时用药1010种以种以上者占上者占43.643.6，其中，其中59.159.1为不合理用药。为不合理用药。此后年龄增加此后年龄增加1010岁，不良反应增加岁，不良反应增加3.3%3.3%第六页，共五十四页。类似类似(li s)(li s)报道：报道：n n同时用药同时用药1 1 5 5种，不良反应发生率种，不良反应发生率18.6%18.6%同时用药同时用药2020种，不良反应发生率种，不良反应发生率81.4%81.4%n n20%20%的不良反应与用药种类过多有关的不良反应与用药种类过多有关（基层医生（基层医生(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)的病例？）的病例？）第七页，共五十四页。“药药”和和“毒毒”n n“药药”和和“毒毒”是一个事物的两个侧面是一个事物的两个侧面n n药是一种药是一种“能量能量”n n任何药都不可能完全任何药都不可能完全(wnqun)(wnqun)无毒副作用无毒副作用n n没有毒的东西就不是药没有毒的东西就不是药n n关键在于正确使用关键在于正确使用趋利避害趋利避害第八页，共五十四页。药物药物(yow)(yow)的相互作用十分复杂的相互作用十分复杂n n药物相互作用指在同一时间、或在有关药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上药物的半衰期内使用两种以上(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)药物，药物，其中一种药会受另一或几种药的影响其中一种药会受另一或几种药的影响n n这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品n n相互作用包括：药相互作用包括：药-药作用，药药作用，药-机体作机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应理效应第九页，共五十四页。n n随着药物种类的增多，作用随着药物种类的增多，作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)交错，患交错，患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人员以及患者和家属普遍常见，值得医务人员以及患者和家属普遍注意注意n n医生重视合理用药，是避免不良反应、提高医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节疗效和提高自己工作水平的重要环节 第十页，共五十四页。n一些表面上看来互不相关的药物一些表面上看来互不相关的药物(yow)或食品，或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果它不了解，都会导致意外的不良后果第十一页，共五十四页。医务人员的责任医务人员的责任(zrn)(zrn)n n首先是自己掌握有关知识首先是自己掌握有关知识n n然后是认负责地、深入浅出地然后是认负责地、深入浅出地对病人做解释工作对病人做解释工作n n用药是为了病人健康用药是为了病人健康(jinkng)(jinkng)，减药减药/停药也是为了病人健康停药也是为了病人健康(jinkng)(jinkng)（肾内科：主要任务之一是（肾内科：主要任务之一是“停药停药”）第十二页，共五十四页。药代动力学相互作用药代动力学相互作用只希望只希望(xwng)(xwng)(xwng)(xwng)有印象，认识其复杂关系有印象，认识其复杂关系 不可能全记住不可能全记住第十三页，共五十四页。案例案例(n l)(n l)1女性，女性，7070多岁，频发室早多岁，频发室早 胺碘酮胺碘酮0.2 tid0.2 tid 2d2d后后 qd qd 2w2w，出现，出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)病窦。收入院，停药观察病窦。收入院，停药观察 2 2月余后血中还能查出该药含量月余后血中还能查出该药含量n n为什么？为什么？第十四页，共五十四页。(一一)吸收吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，则形则形成络合体，减少成络合体，减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)吸收。地高辛遇普鲁本辛，吸收。地高辛遇普鲁本辛，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠蠕动加快而吸收减少肠蠕动加快而吸收减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)。n n1 1胃肠胃肠pHpH改变改变 西米替丁、西米替丁、H H2 2 2 2受体阻滞剂使受体阻滞剂使 pH pH上上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低度降低30%-40%30%-40%。n n2 2 2 2制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂 铁、磷酸钙影响四环素铁、磷酸钙影响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收奎宁、地高辛吸收第十五页，共五十四页。n n3 3胃肠蠕动改变胃肠蠕动改变 大多数药物在小肠上段大多数药物在小肠上段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使蠕动加快吸收减少蠕动加快吸收减少n n4 4，黏膜损伤，黏膜损伤 细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓慢药失效，却致地高辛分解代谢缓慢(hunmn)(hunmn)(hunmn)(hunmn)而血而血药浓度上升药浓度上升第十六页，共五十四页。n n5 5食物食物 可延缓药物可延缓药物(yow)(yow)(yow)(yow)吸收过程（总量吸收过程（总量大多不变）。大多不变）。阻滞剂、呋喃旦丁、安体阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠道肠道 pH pH变化使溶出度改善。饭后口服抗生变化使溶出度改善。饭后口服抗生素药效大减素药效大减(至少间隔至少间隔1h)1h)。腹泻使缓释剂吸。腹泻使缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、收减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收药吸收第十七页，共五十四页。（二）蛋白（二）蛋白(dnbi)(dnbi)结合率结合率n n药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲（结合率（结合率98%98%）、抗凝剂华法令）、抗凝剂华法令(flng)(flng)(flng)(flng)（结合（结合率率99%99%），如因他药置换而结合率降低，则），如因他药置换而结合率降低，则血浓度可骤升血浓度可骤升（老年人的血浆蛋白减少）（老年人的血浆蛋白减少）第十八页，共五十四页。（三）代谢（三）代谢(dixi)(dixi)影响影响多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄解毒），以利自肾排泄肝内代谢主要通过酶的作用肝内代谢主要通过酶的作用1 1、“酶诱导酶诱导”-”-耐药耐药有的药物刺激有的药物刺激(cj)(cj)(cj)(cj)肝脏产生代谢酶（最大作用肝脏产生代谢酶（最大作用在在2-32-3周内），酶活性升高使药浓度及药效周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为下降，临床表现为“耐药耐药”第十九页，共五十四页。“酶诱导酶诱导(yudo)(yudo)(yudo)(yudo)”举例举例n某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。服用避孕药，但仍可能怀