2022年医学专题—糖尿病基础版.ppt

糖糖尿尿病病Diabetes Mellitus郑州大学第二附属医院(yyun)内分泌 副教授 田晨光第一页，共五十五页。Diabetes Mellitus概念概念糖尿病分类糖尿病分类病因发病机制病因发病机制(jzh)(jzh)和自和自然史然史病理生理病理生理临床表现临床表现/并发症并发症实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第二页，共五十五页。概念概念(ginin)是是由由多多种种病病因因引引起起以以慢慢性性高高血血糖糖为为特特征征的的代代谢谢紊紊乱乱。由由于于遗遗传传(ychun)(ychun)因因素素和和环环境境因因素素影影响响,出现胰岛素分泌或出现胰岛素分泌或/和作用的缺陷；和作用的缺陷；引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱；引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱；久病引起多器官系统慢性、进行性病变；久病引起多器官系统慢性、进行性病变；病情严重或应激时发生急性代谢紊乱；病情严重或应激时发生急性代谢紊乱；第三页，共五十五页。发病发病(fbng)情况情况世界世界(shji)1997年，年，1.35亿亿2025年年3亿亿第四页，共五十五页。第五页，共五十五页。第六页，共五十五页。1 1型糖尿病（型糖尿病（B B细胞破坏，胰岛素绝对不足）细胞破坏，胰岛素绝对不足）1 1免疫介导免疫介导 2 2特发性特发性2 2型糖尿病（胰岛素抵抗或型糖尿病（胰岛素抵抗或/和胰岛素分泌和胰岛素分泌(fnm)(fnm)不足）不足）其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 （包括胰腺外分泌病和内分泌病）（包括胰腺外分泌病和内分泌病）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 1997 1997年年ADAADA建议）建议）糖尿病分类糖尿病分类(fnli)第七页，共五十五页。病因和发病病因和发病(fbng)机制机制1型糖尿病型糖尿病 遗传遗传(ychun)易感性（易感基因）易感性（易感基因）启动自身免疫反应启动自身免疫反应免疫学异常（自身抗体产生）免疫学异常（自身抗体产生）（ICA、IAA、GAD65）进进行行性性胰胰岛岛B细细胞胞功功能能(gngnng)丧失丧失（B细胞细胞胰岛素胰岛素）临床糖尿病临床糖尿病B细胞完全破坏细胞完全破坏重症糖尿病重症糖尿病遗传因素和环境因素共同参与发病过程遗传因素和环境因素共同参与发病过程第八页，共五十五页。病因和发病病因和发病(fbng)机制机制2型糖尿病型糖尿病多基因病多基因病遗传异质性遗传异质性节约基因节约基因thriftygenotype环环 境境 危危 险险 因因 素素：老老 龄龄 化化，少少 体体 力力 活活 动动，高高热热量量饮饮食食，肥肥胖胖（中中央央型型、内内脏脏型型）、子子宫宫(zgng)内环境，应激、化学毒物。内环境，应激、化学毒物。发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷第九页，共五十五页。病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制 遗传易感性：遗传易感性：2型糖尿病是多基因型糖尿病是多基因遗传遗传病病环境因素作用环境因素作用(zuyng)高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌异常胰岛素分泌异常糖耐量减低糖耐量减低 临床糖尿病临床糖尿病2型糖尿病型糖尿病 第十页，共五十五页。组组半半亮亮甘甘丝丝组组亮亮缬缬 谷谷丙丙亮亮亮亮酪酪半缬缬 甘甘甘甘甘甘甘甘脯脯谷谷亮亮亮亮丙丙脯脯谷谷甘甘精精苯苯甘甘苯苯酪酪苏苏赖赖脯脯谷谷丙丙精精精精苏苏半亮亮丝丝酪酪异异谷谷半半半半丝丝苏苏谷谷甘甘缬缬 精精异异谷谷苯苯天天缬缬 H谷谷亮亮甘甘丝丝赖赖NH2谷谷亮亮丝丝甘甘丙丙NH2谷谷亮亮缬缬 谷谷甘甘NH2天天谷谷亮亮谷谷缬缬 NH2天天天天谷谷谷谷半亮亮酪酪NH2SSB链链SSSSA链链C肽肽第十一页，共五十五页。B链链A链链组组半半亮亮甘甘丝丝组组亮亮缬缬 谷谷丙丙亮亮亮亮酪酪半缬缬 谷谷甘甘精精苯苯甘甘苯苯酪酪苏苏赖赖脯脯半亮亮丝丝酪酪异异谷谷半半半半丝丝苏苏谷谷甘甘缬缬 精精异异谷谷苯苯天天缬缬 天天天天谷谷谷谷半亮亮酪酪苏苏甘甘甘甘甘甘甘甘脯脯谷谷亮亮亮亮丙丙脯脯谷谷丙丙精精精精谷谷亮亮甘甘丝丝赖赖谷谷亮亮丝丝甘甘丙丙谷谷亮亮缬缬 谷谷甘甘天天谷谷亮亮谷谷缬缬 C肽肽第十二页，共五十五页。胰岛素的双时相分泌胰岛素的双时相分泌(fnm)06090g/ml100755025时间时间(分分)注射葡萄糖注射葡萄糖第一时相第一时相35分钟分钟第二时相第二时相6090分钟分钟第十三页，共五十五页。胰岛素不足胰岛素不足糖利用糖利用(lyng)不足，肝糖输出增多不足，肝糖输出增多高血糖，高血糖，脂肪合成减少，分解增加脂肪合成减少，分解增加消瘦，酮症，消瘦，酮症，蛋白质合成减弱，分解加速。蛋白质合成减弱，分解加速。病理病理(bngl)生理生理第十四页，共五十五页。临床表现临床表现一、代谢紊乱症群一、代谢紊乱症群 多尿多饮：高血糖、高尿糖、渗透性利尿；多尿多饮：高血糖、高尿糖、渗透性利尿；多食易饥：大量失糖后机体的补偿多食易饥：大量失糖后机体的补偿(bchng)；消瘦：脂肪分解、蛋白质负平衡；消瘦：脂肪分解、蛋白质负平衡；皮肤瘙痒、视力模糊、反应性低血糖皮肤瘙痒、视力模糊、反应性低血糖 第十五页，共五十五页。二、急性并发症二、急性并发症1急性代谢紊乱急性代谢紊乱(wnlun)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒临床表现临床表现第十六页，共五十五页。2 2感染感染 细菌感染：细菌感染：皮肤皮肤 疖肿、痈疖肿、痈 尿路感染：膀胱炎、肾盂肾炎、尿路感染：膀胱炎、肾盂肾炎、肾乳头肾乳头(rtu)(rtu)坏死；坏死；肺部感染、肺结核；肺部感染、肺结核；真菌感染：皮肤真菌感染，真菌性真菌感染：皮肤真菌感染，真菌性 阴道炎阴道炎.深部真菌感染深部真菌感染临床表现临床表现第十七页，共五十五页。三、慢性三、慢性(mnxng)并发症并发症大血管病变大血管病变 糖尿病患者：年龄轻、患病率高，进展快糖尿病患者：年龄轻、患病率高，进展快病理：动脉粥样硬化病理：动脉粥样硬化与脂质代谢紊乱，胰岛素分泌异常与脂质代谢紊乱，胰岛素分泌异常(ychng)有关有关高血压高血压主动脉、冠心病主动脉、冠心病冠状动脉、冠状动脉、脑血管意外脑血管意外脑动脉、肾动脉硬化、脑动脉、肾动脉硬化、间歇性跛行、坏疽间歇性跛行、坏疽外周动脉硬化外周动脉硬化临床表现临床表现第十八页，共五十五页。微血管病变微血管病变微小动脉与微小静脉之间的毛细血管微小动脉与微小静脉之间的毛细血管(moxxuun)网网病理：特异性改变、微血管基底膜增厚，微血管瘤形成病理：特异性改变、微血管基底膜增厚，微血管瘤形成1糖尿病肾病糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症，毛细血管间肾小球硬化症，1型主要死亡原因型主要死亡原因病理：病理：结节性肾小球硬化型病变结节性肾小球硬化型病变弥漫性肾小球硬化型病变弥漫性肾小球硬化型病变渗出性病变渗出性病变临床表现临床表现第十九页，共五十五页。糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期 期期肾体积增大肾体积增大(znd)，肾小球滤过率增高，肾小球滤过率增高期期毛细血管基底膜增厚，毛细血管基底膜增厚，AER正常正常期期早期肾病早期肾病AER20200ug/min期期临床肾病临床肾病AER200ug/min尿白蛋白尿白蛋白300mg/24h尿尿尿蛋白总量尿蛋白总量500mg/24h尿尿浮肿、高血压、肾功能减退浮肿、高血压、肾功能减退期期尿毒症、血尿毒症、血BUN、Cr增高、肾功能不全增高、肾功能不全临床表现临床表现第二十页，共五十五页。2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 背景性视网膜病变背景性视网膜病变微血管瘤微血管瘤出血渗出出血渗出增增殖殖性性视视网网膜膜病病变变新新生生血血管管形形成成出出血血、视视网网膜脱离失明膜脱离失明3糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 微血管病变微血管病变及代谢紊乱及代谢紊乱心心肌肌(xnj)广广泛泛灶灶性性坏坏死死、诱诱发发心心衰衰、心心律律失常、休克、猝死失常、休克、猝死 临床表现临床表现第二十一页，共五十五页。临床表现临床表现第二十二页，共五十五页。神经病变神经病变机理机理微血管病变，山梨醇旁路增强微血管病变，山梨醇旁路增强1周围神经病变周围神经病变 感觉神经感觉神经四肢远端，套状分布，感觉异常四肢远端，套状分布，感觉异常运动神经运动神经肌张力减弱，肌萎缩肌张力减弱，肌萎缩单一颅神经损害单一颅神经损害动眼神经，外展神经动眼神经，外展神经(wizhn-shnjng)电生理检查电生理检查感觉感觉、运动神经传导减慢运动神经传导减慢临床表现临床表现第二十三页，共五十五页。2.自主神经病变自主神经病变 眼眼部部瞳孔不等大不规则，对光反应异常瞳孔不等大不规则，对光反应异常胃肠道胃肠道排空减慢、胃轻瘫、便秘、腹泻排空减慢、胃轻瘫、便秘、腹泻心血管心血管持续心动过速、体位持续心动过速、体位(twi)性低血压性低血压泌尿系泌尿系尿潴尿、尿失禁尿潴尿、尿失禁生殖系生殖系功能减弱功能减弱泌泌汗汗多汗、少汗、无汗多汗、少汗、无汗临床表现临床表现第二十四页，共五十五页。眼部其他病变眼部其他病变白内障白内障青光眼青光眼虹膜捷状体炎虹膜捷状体炎糖尿病足糖尿病足 机理机理周围神经病变周围神经病变血管血管(xugun)病变病变细菌感染细菌感染临床表现临床表现足部疼痛、皮肤溃疡足部疼痛、皮肤溃疡肢端坏疽肢端坏疽临床表现临床表现第二十五页，共五十五页。一、尿糖测定一、尿糖测定诊断糖尿病的线索诊断糖尿病的线索用于调整降糖药物的参考用于调整降糖药物的参考不用于诊断糖尿病不用于诊断糖尿病肾糖阈肾糖阈8.910mmol 二、血糖测定二、血糖测定诊断糖尿病诊断糖尿病判断病情轻重及调整降糖药判断病情轻重及调整降糖药测血浆测血浆(xujing)、全血，分餐前及餐后、全血，分餐前及餐后临床表现临床表现第二十六页，共五十五页。三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验口服糖耐量试验口服糖耐量试验OGTT用于血糖高于正常值又未达诊断用于血糖高于正常值又未达诊断(zhndun)糖尿病者糖尿病者方法：清晨空腹至少方法：清晨空腹至少7小时以上小时以上75g葡萄糖葡萄糖200250ml水水5分钟分钟3060120180 静脉注射葡萄糖耐量试验静脉注射葡萄糖耐量试验 IVGTT实验室检查实验室检查(jinch)第二十七页，共五十五页。实验室检查实验室检查(jinch)第二十八页，共五十五页。四、四、GHbA1和和FA测定测定 GHbA1反映取血前反映取血前4周周12周血糖水平周血糖水平FA反映取血前反映取血前23周血糖水平周血糖水平GHbA1、FA不作诊断不作诊断(zhndun)糖尿病的依据糖尿病的依据实验室检查实验室检查(jinch)第二十九页，共五十五页。五、血浆五、血浆(xujing)胰岛素和胰岛素和C肽测定肽测定 评价胰岛评价胰岛B细胞功能可与细胞功能可与OGTT同时做同时做 六、其他六、其他 血脂测定血脂测定酮体测定酮体测定尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定心电图心电图肌电图肌电图实验室检查实验室检查(jinch)第三十页，共五十五页。诊诊 断断分三步：分三步：1是否为糖尿病（是否为糖尿病（WHO诊断标准）诊断标准）2临床类型临床类型(lixng)（1型或型或2型或继发性）型或继发性）3有无并发症有无并发症第三十一页，共五十五页。一、诊断标准（一、诊断标准（1997年年ADA建议建议(jiny)，1999年我国采纳）年我国采纳）1空腹空腹(kngf)血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（FPG）的分类）的分类正常：正常：6.0mmol/L7.0mmol/L糖尿病糖尿病7.0mmol/L2OGTT中中2h血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（2HPG）分类）分类正常正常7.8mmol/L糖耐量减低糖耐量减低7.8mmol/L11.1mmol/L糖尿病糖尿病11.1mmol/L 诊诊 断断第三十二页，共五十五页。诊断标准诊断标准(biozhn)（1997年年ADA建议，建