2022年医学专题—缺血再灌注-20171008-以病例为引导.ppt

第七章第七章缺血缺血-再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)(gunzh)(gunzh)损伤损伤（IschemiaReperfusioninjury）中南大学病理中南大学病理(bngl)生理学系生理学系张华莉张华莉第一页，共六十页。CONTENTS 概述概述 发病机制发病机制代谢和功能变化代谢和功能变化防治原则防治原则第二页，共六十页。案例案例(n l)(n l)（1 1）患者，女，患者，女，5858岁，因心前区、肩膀、后背持续性疼岁，因心前区、肩膀、后背持续性疼痛伴大汗痛伴大汗8 8小时就诊。小时就诊。近近2 2年劳累后胸闷、气短，经休息后可缓解。年劳累后胸闷、气短，经休息后可缓解。体温体温36C36C，血压为，血压为90/60 mm Hg90/60 mm Hg，脉搏，脉搏6868次次/分，分，呼吸呼吸(hx)(hx)2020次次/分。分。血液生化显示血液生化显示CK 492u/L,CK-MB 57u/L,cTnI 37.3ug/L.CK 492u/L,CK-MB 57u/L,cTnI 37.3ug/L.急查心电图显示：急查心电图显示：V1-V4V1-V4导联的导联的STST段呈弓背向上型段呈弓背向上型抬高，与抬高，与T T波融合呈单向曲线。波融合呈单向曲线。问题：问题：1 1、为什么给病人急查心电图？、为什么给病人急查心电图？2 2、病人的血液生化、病人的血液生化(shn hu)(shn hu)和心电图结果说明什么？和心电图结果说明什么？3 3、病人入院后病人入院后我们该给病人怎样的处理？我们该给病人怎样的处理？第三页，共六十页。第四页，共六十页。PTCA（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty）Stent左前降支支架左前降支支架1枚枚右冠状动脉右冠状动脉(gunzhung-dngmi)支架支架1枚枚左回旋支支架左回旋支支架1枚枚第五页，共六十页。案例案例(n l)(n l)（2 2）患者患者(hunzh)(hunzh)手术顺利，术后被送入重症监护病房。手术顺利，术后被送入重症监护病房。第二天上午，患者突然出现心慌、气促、第二天上午，患者突然出现心慌、气促、头晕，心电监护显示室性心动过速。心脏头晕，心电监护显示室性心动过速。心脏彩超显示：室间隔波动幅度减弱，射血分彩超显示：室间隔波动幅度减弱，射血分数为数为59%59%。问题：问题：1 1、病人在术后出现心慌、气促、头晕的原因、病人在术后出现心慌、气促、头晕的原因(yunyn)(yunyn)？2 2、病人出现室性心动过速的可能原因是什么？、病人出现室性心动过速的可能原因是什么？3 3、心脏彩超的结果说明什么？、心脏彩超的结果说明什么？第六页，共六十页。缺血缺血-再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)损伤损伤概念概念 ：缺血的缺血的组织、组织、器官经恢复血液灌注后不但不能使其功能器官经恢复血液灌注后不但不能使其功能和结构恢复，和结构恢复，反而加重反而加重其功能障碍和结构其功能障碍和结构损伤的现象称为损伤的现象称为缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury)第七页，共六十页。缺血、缺氧缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)时间时间需氧程度需氧程度(chngd)(chngd)侧支循环侧支循环(xnhun)(xnhun)再灌注条件再灌注条件影响因素影响因素第八页，共六十页。活性氧的损伤活性氧的损伤(snshng)作用作用钙超载钙超载白细胞损伤作用白细胞损伤作用发病发病(fbng)机制机制第九页，共六十页。一、活性氧的损伤一、活性氧的损伤(snshng)(snshng)作用作用1、什么、什么(shnme)是活性氧？是活性氧？2、缺血再灌注时活性氧增多的机制是什么？、缺血再灌注时活性氧增多的机制是什么？3、活性氧对细胞会造成怎样的损伤？、活性氧对细胞会造成怎样的损伤？第十页，共六十页。1 1、自由基自由基 (free radical):(free radical):指外层指外层(wi cn)(wi cn)电子轨道电子轨道上含上含 有单个不配对电子的原子、原子团和分子有单个不配对电子的原子、原子团和分子 的总称。的总称。化学性质化学性质(huxu(huxu xngzh)xngzh)活泼活泼氧化性强氧化性强半衰期短半衰期短一、活性氧的损伤作用一、活性氧的损伤作用（一）活性氧的概念（一）活性氧的概念(ginin)(ginin)和种类和种类种类：种类：氧自由基氧自由基 脂性自由基脂性自由基 氮中心自由基氮中心自由基第十一页，共六十页。98%1-2%4e-+4H+细胞色素细胞色素(ss)氧化酶系统氧化酶系统superoxidedismutase(SOD)氧自由基氧自由基 (oxygen free radical)(oxygen free radical)：以氧为：以氧为 中心中心(zhngxn)(zhngxn)的自由基称为氧自由基。如：超氧的自由基称为氧自由基。如：超氧 阴离子阴离子(O(O2 2 )、羟自由基、羟自由基(OH)OH)98%第十二页，共六十页。脂性自由基指氧自由基与多不饱和脂肪脂性自由基指氧自由基与多不饱和脂肪 酸作用酸作用(zuyng)(zuyng)后生成的中间代谢产物，包括后生成的中间代谢产物，包括 烷自由基（烷自由基（L L）、烷氧自由基（）、烷氧自由基（LOLO）、）、烷过氧自由基（烷过氧自由基（LOOLOO）等。）等。第十三页，共六十页。氮中心氮中心(zhngxn)(zhngxn)自由基自由基:包括包括一氧化氮一氧化氮（NONO）、）、过氧亚硝基阴离子（过氧亚硝基阴离子（ONOOONOO-）L-精氨酸精氨酸NOSNADPHNADP+L-胍氨酸胍氨酸+NOO2NO+O2ONOO-ONOO-NO2+OH+H+H2O第十四页，共六十页。氧自由基氧自由基 单线单线(dnxi(dnxin)n)态氧态氧(1O2)过氧化氢过氧化氢(u(u yn hu yn hu qn)qn)(H2O2)2 2、活性氧、活性氧(reactive oxygen species,ROS)(reactive oxygen species,ROS)指化学性质指化学性质(huxu xngzh)(huxu xngzh)活泼的含氧代谢物。活泼的含氧代谢物。脂氢过氧化物脂氢过氧化物及其裂解产物及其裂解产物第十五页，共六十页。抗氧化酶抗氧化酶SODSOD过氧化氢过氧化氢(u yn(u yn hu qn)hu qn)酶酶（CATCAT）过氧化物酶过氧化物酶2H2O22H2O+O2CAT清除清除(qngch(qngch)H H2 2OO2 2O2.+O2.+2H+2H+H H2 2O O2 2+O+O2 2SOD(二二)、活性氧的清除、活性氧的清除(qngch)(qngch)Mn-SODCuZn-SOD第十六页，共六十页。非酶性抗氧化物非酶性抗氧化物维生素维生素E E维生素维生素A A维生素维生素C CGSHGSH还原还原(hu(hun yun yun)n)OO2 2、1 1OO2 2、脂质自由基脂质自由基清除清除(qngch(qngch)1 1OO2 2，抑抑制脂质过氧化制脂质过氧化协助维持协助维持(w(wichich)维生维生素素E E的活性状态的活性状态H2O2+2GSH2H2O+GSSGGSHpx第十七页，共六十页。1 1、线粒体内单电子还原生成氧自由基增加、线粒体内单电子还原生成氧自由基增加 2 2、血管内皮细胞内黄嘌呤氧化酶形成增加、血管内皮细胞内黄嘌呤氧化酶形成增加 3 3、白细胞呼吸爆发产生、白细胞呼吸爆发产生(chnshng)(chnshng)大量活性氧大量活性氧 4 4、儿茶酚胺的自身氧化、儿茶酚胺的自身氧化（三）缺血（三）缺血-再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)时活性氧增多的机制时活性氧增多的机制 第十八页，共六十页。1 1、线粒体内单电子还原生成、线粒体内单电子还原生成(shn chn)(shn chn)氧自由基增加氧自由基增加第十九页，共六十页。2 2血管内皮细胞内黄嘌呤氧化酶形成血管内皮细胞内黄嘌呤氧化酶形成(xngchng)(xngchng)增加增加 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶10%10%xanthine oxidase,XOxanthine oxidase,XOCaCa+2+2依赖性蛋白酶依赖性蛋白酶 黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶90%90%xanthine dehydrogenase,XDxanthine dehydrogenase,XD第二十页，共六十页。第二十一页，共六十页。3 3、白细胞呼吸爆发、白细胞呼吸爆发(bof)(bof)产生大量活性氧产生大量活性氧白细胞吞噬时伴耗氧量显著增加的现象白细胞吞噬时伴耗氧量显著增加的现象(xinxing)(xinxing)，称呼吸，称呼吸爆发爆发(Respiratory Burst)(Respiratory Burst)。OO2 2H H2 2OO2 2HOClHOClNADPHNADPH oxidase oxidaseNADPHNADPHMPOMPO MPO MPO(myeloperoxidase)(myeloperoxidase)NADPNADP+n ne eu ut tr ro op ph hi il l OHOH NOO2 OONOOONO-OHOH第二十二页，共六十页。缺氧缺氧(qu yn)(qu yn)-再灌注再灌注交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统(xtng)(xtng)兴奋兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌(fnm)(fnm)增多增多代偿调节作用代偿调节作用自氧化产生氧自由基自氧化产生氧自由基4 4、儿茶酚胺的自身氧化、儿茶酚胺的自身氧化第二十三页，共六十页。（四）活性氧的损伤（四）活性氧的损伤(snshng)作用作用第二十四页，共六十页。-S-S-CH3-S-脂质脂质-脂质交联脂质交联OOHHO脂肪酸氧化脂肪酸氧化(ynghu)OHHO从氧化从氧化(ynghu)(ynghu)的脂肪酸释出的的脂肪酸释出的 丙丙二醛（二醛（MDAMDA）膜结构破坏膜结构破坏(phui)(phui)1 1膜脂质过氧化（膜脂质过氧化（lipid peroxidationlipid peroxidation）第二十五页，共六十页。细胞器膜结构破坏细胞器膜结构破坏(phui)(phui)溶酶体破裂溶酶体破裂(pli)(pli)释放溶酶体酶，破坏细胞释放溶酶体酶，破坏细胞 线粒体肿胀、功能障碍，产能减少线粒体肿胀、功能障碍，产能减少 o 肌浆网肌浆网Ca Ca 2+2+-ATP-ATP酶活性降低使摄取的酶活性降低使摄取的 Ca Ca 2+2+减少，导致细胞内钙超负荷减少，导致细胞内钙超负荷第二十六页，共六十页。促进自由基及其他生物促进自由基及其他生物(shngw)(shngw)活性物质生成活性物质生成第二十七页，共六十页。间接间接(jin ji)(jin ji)抑制膜蛋白的功能抑制膜蛋白的功能 减少减少ATPATP生成生成 第二十八页，共六十页。蛋白质蛋白质断裂断裂(dunli)蛋白质蛋白质-蛋白蛋白质交联质交联-S-S-CH3-S-O二硫交联二硫交联脂质脂质-蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)质质交联交联氨基酸氨基酸 氧化氧化(ynghu)(ynghu)OHHOOHHO2 2、蛋白质失活、蛋白质失活第二十九页，共六十页。3.DNA3.DNA损伤损伤(snshng)(snshng)80%80%由由 OHOH所致所致(su zh)(su zh)第三十页，共六十页。活性氧的损伤活性氧的损伤(snshng)作用作用钙超载钙超载白细胞损伤作用白细胞损伤作用第三十一页，共六十页。二、钙超载二、钙超载1、什么、什么(shnme)钙超载？钙超载？2、缺血再灌注时钙超载的机制是什么？、缺血再灌注时钙超载的机制是什么？3、钙超载对细胞会造成怎样的损伤？、钙超载对细胞会造成怎样的损伤？第三十二页，共六十页。Na Na+-Ca -Ca 2+2+交换交换(jiohun)(j