2022年医学专题—糖尿病周围神经病变的诊治.ppt

浅谈浅谈(qin tn)糖尿病周围神经病变的糖尿病周围神经病变的诊断和治疗诊断和治疗第一页，共五十五页。概概 述述糖糖尿尿病病神神经经系系统统并并发发症症是是糖糖尿尿病病常常见见并并发发症症之之一一。自自18世世纪纪末末英英国国人人首首次次对对糖糖尿尿病病并并发发坐坐骨骨神神经经(zugshnjng)痛痛作作了了详详细细描描述述之之后后，糖糖尿尿病病导导致致的的神神经经病病变变受受到到了了极极大大关注。关注。第二页，共五十五页。概概 述述糖糖尿尿病病性性神神经经病病变变具具有有较较高高的的发发病病率率，常常与与糖糖尿尿病病性性肾肾病病和和糖糖尿尿病病性性视视网网膜膜病病变变并并存存，称称之之为为“三联病症三联病症”。其其主主要要表表现现(bioxin)为为周周围围神神经经病病变变、植植物物神神经经病病变变、及中枢神经病变及中枢神经病变.第三页，共五十五页。糖糖尿尿病病周周围围神神经经病病变变(bngbin)分分类类1、对称性、对称性 A.远远端端，主主要要是是感感觉觉性性多多发发性性神神经经病病（如如双双足足疼疼痛痛、感觉异常或过敏）感觉异常或过敏）a.以大纤维以大纤维(xinwi)受累为主受累为主 b.混合型混合型 c.以小纤维受累为主以小纤维受累为主 B.自自主主神神经经病病变变(直直立立性性低低血血压压、腹腹泻泻、便便秘秘、月月经失调、阳萎、汗液分泌失调）经失调、阳萎、汗液分泌失调）C.慢性进展性、以运动受损为主的神经病慢性进展性、以运动受损为主的神经病第四页，共五十五页。2、非对称性、非对称性 A.急性或亚急性近端为主的运动神经病急性或亚急性近端为主的运动神经病 B.单单颅颅神神经经(shnjng)病病：一一侧侧或或双双侧侧展展神神经经(shnjng)、动眼动眼 神经麻痹等神经麻痹等 C.躯体神经病：腰骶神经丛、股神经、尺躯体神经病：腰骶神经丛、股神经、尺 神经等神经等 D.肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等 （引自汤晓芙和卢祖能，（引自汤晓芙和卢祖能，1996）糖糖尿尿病病周周围围神神经经(zhuwishnjng)病病变变分类分类第五页，共五十五页。病理学分类:1 大纤维(xinwi)型:主要表现为节段性脱髓鞘和髓鞘再生。2 小纤维型：轴突病变为主，可伴有继发性脱髓鞘。两者混合受损也较常见。糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(bngbin)分类分类第六页，共五十五页。国外报道国外报道：糖尿病神经病变的发病率：糖尿病神经病变的发病率16.3%-66%16.3%-66%19921992年年 英国英国WaltersWalters报道报道10771077例例DMDM中占中占16.3%16.3%19931993年年 英国英国YoungYoung报道报道64876487例例DMDM中占中占28.5%28.5%19931993年年 美国美国RochesterRochester地区地区(dq)(dq)6 6万人口检出糖尿病万人口检出糖尿病 870870例，随机选择例，随机选择380380例中，例中，1 1型型DMDM中占中占 66%66%，2 2型型DMDM中占中占59%59%19931993年年 德国德国ZieglerZiegler报道，报道，1 1型型DMDM中占中占17.1%17.1%，2 2型型DMDM中占中占34.8%34.8%19931993年年 意大利意大利VeglioVeglio报道报道766766例例1 1型型DMDM中占中占28.5%28.5%发发病病率率和和流流行行病病学学(li xn bn xu)第七页，共五十五页。国内国内：1937年年 王叔咸报告王叔咸报告(bogo)307例中占例中占4.6%1959年年 华山医院报告华山医院报告922例中占例中占6%1980年年 上海十万人口调查，新发现糖上海十万人口调查，新发现糖尿病患者有神经病变占尿病患者有神经病变占90%，其中周围，其中周围神经病变占神经病变占85%，植物神经病变占，植物神经病变占56%。发发病病率率和和流流行行病病学学(li xn bn xu)第八页，共五十五页。发发病病率率和和流流行行病病学学(li xn bn xu)135例神经病变患者中例神经病变患者中:周围神经周围神经(zhuwishnjng)病变占病变占94.1%植物神经病变占植物神经病变占62.2%脑部病变脑部病变 占占4.4%脊髓病变脊髓病变 占占1.5%第九页，共五十五页。发发病病率率和和流流行行病病学学(li(li xn xn bn xu)bn xu)与病程与病程(bngchng)相关：相关：病程长者，发病率高病程长者，发病率高 832例糖尿病例糖尿病 诊断糖尿病时，诊断糖尿病时，神经病变占神经病变占22%10年后，年后，神经病变占神经病变占48%1028例例2型糖尿病，型糖尿病，病程病程20年，年，神经病变占神经病变占72%与疾病控制情况有关：与疾病控制情况有关：控制不佳者，发生率高。控制不佳者，发生率高。第十页，共五十五页。糖尿病神经病变的自然糖尿病神经病变的自然(zrn)病程病程1 缓慢进展型缓慢进展型多见于多见于2型糖尿病型糖尿病神经受损的程度与病程正相关神经受损的程度与病程正相关与症状严重程度不相关与症状严重程度不相关代谢代谢(dixi)紊乱纠正后紊乱纠正后DN可自行部分或完可自行部分或完全缓解与恢复全缓解与恢复第十一页，共五十五页。糖尿病神经病变的自然糖尿病神经病变的自然(zrn)病程病程2 急剧进展急剧进展(jnzhn)型：型：多见于多见于1型糖尿病型糖尿病常在诊断后常在诊断后23年内神经功能迅速恶化年内神经功能迅速恶化与高血糖及代谢紊乱有关与高血糖及代谢紊乱有关第十二页，共五十五页。病病理理(bngl)改改变变1 1.血管病理改变血管病理改变：中小动脉管壁增厚，管腔变窄，：中小动脉管壁增厚，管腔变窄，血栓形成血栓形成2 2.基底膜增厚基底膜增厚：为糖尿病特征性病理改变，为糖尿病特征性病理改变，广泛广泛(gungfn)(gungfn)见于血管、神经和肌肉组织见于血管、神经和肌肉组织3 3.有髓纤维改变有髓纤维改变：结节性脱髓鞘，远端轴索变性：结节性脱髓鞘，远端轴索变性4 4.无髓纤维和雪旺氏细胞改变无髓纤维和雪旺氏细胞改变：雪旺氏细胞增生，：雪旺氏细胞增生，基底膜增厚基底膜增厚,轴索变性、脱失、空化轴索变性、脱失、空化5 5.肌肉病理改变肌肉病理改变:肌纤维呈肌纤维呈神经原性萎缩神经原性萎缩 电镜：电镜：肌膜和肌膜和血管基底膜明显增厚血管基底膜明显增厚第十三页，共五十五页。1、血管性缺血缺氧学说、血管性缺血缺氧学说2、代谢障碍学说、代谢障碍学说3、血管活性因子、血管活性因子(ynz)合成异常合成异常4、肉毒碱代谢异常、肉毒碱代谢异常5、神经生长因子（、神经生长因子（NGF）发发病病(f bng)机机理理第十四页，共五十五页。大血管动脉大血管动脉(dngmi)粥样硬化与微血管基底膜粥样硬化与微血管基底膜增厚，增厚，血管管腔狭窄，血液粘滞度增高，血小板血管管腔狭窄，血液粘滞度增高，血小板与纤维蛋白聚集而堵塞血管，神经内膜缺与纤维蛋白聚集而堵塞血管，神经内膜缺血缺氧，使神经纤维营养障碍和变性血缺氧，使神经纤维营养障碍和变性发发病病(f bng)机机理理1、血管性缺血缺氧、血管性缺血缺氧(qu yn)学说学说第十五页，共五十五页。(1)渗透压和山梨醇通路学说渗透压和山梨醇通路学说 高血糖高血糖 山梨醇旁路代谢增强山梨醇旁路代谢增强 GLU通过山梨醇通路分流通过山梨醇通路分流 山梨醇在雪旺氏山梨醇在雪旺氏细胞细胞(xbo)的聚集的聚集 细胞细胞(xbo)内滲透压升高内滲透压升高 细胞和轴索变性细胞和轴索变性.发病发病(f bng)机理机理2、代谢障碍、代谢障碍(zhng i)学说学说第十六页，共五十五页。(2)肌醇减少学说肌醇减少学说肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分,也是组成神也是组成神经髓鞘组织成分。糖尿病神经经髓鞘组织成分。糖尿病神经(shnjng)组织内肌醇组织内肌醇含量减少，磷脂酰肌醇降低，使含量减少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低酶活性降低,功能失常而造成轴索髓鞘结构功能失常而造成轴索髓鞘结构损伤损伤.发发 病病(f bng)机理机理2、代谢障碍、代谢障碍(zhng i)学说学说第十七页，共五十五页。（3）非酶促组织蛋白糖基化学说）非酶促组织蛋白糖基化学说 高高血血糖糖使使神神经经组组织织内内蛋蛋白白质质发发生生非非酶酶促促糖糖基基化化，使使神神经经细细胞胞结结构构和和功功能能(gngnng)受到损害。受到损害。发发病病(f bng)机机理理2、代谢障碍、代谢障碍(zhng i)学说学说第十八页，共五十五页。（1）氮氧化物（）氮氧化物（NO）NO有扩张血管有扩张血管(xugun)功能。高血糖时醛糖还原功能。高血糖时醛糖还原酶活性酶活性，抑制氮氧化物合成酶，抑制氮氧化物合成酶，NO合成合成，血管血管(xugun)舒张舒张，神经缺血。，神经缺血。发发病病(f bng)机机理理3.血管血管(xugun)活性因子合成异常活性因子合成异常第十九页，共五十五页。（2）前列腺素（）前列腺素（PG）前列环素（前列环素（PGI2）功能：抑制血小板及其）功能：抑制血小板及其 他血细胞凝聚。他血细胞凝聚。血栓素（血栓素（TXA2）功能：）功能：促使血小板聚集、促使血小板聚集、血管收缩。血管收缩。糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前 列列环环素素减减少少(jinsho)，血血小小板板合合成成血血栓栓素素增增加加，微微血血 管收缩，血小板凝聚，神经组织缺血。管收缩，血小板凝聚，神经组织缺血。发发病病(f bng)机机理理3.血管活性因子血管活性因子(ynz)合成异常合成异常第二十页，共五十五页。临临 床床 表表 现现 取决于两种病理改变不同形式和不同程度的结合。T2DM以大纤维型多见，出现的症状包括(boku)远端感觉异常和周围性力弱。T1DM以小纤维型多见，以自主神经障碍和疼痛为主要表现，也称为“痛性或自主性糖尿病神经病”。第二十一页，共五十五页。临临 床床 表表 现现 自觉症状轻重不一，呈由远至近的向心性发展(fzhn)过程，早期可无明显症状，但肌电图可显示周围神经传导速度减慢。第二十二页，共五十五页。早期早期(zoq)表现表现（一）任何周围神经均可累及，最常见：一）任何周围神经均可累及，最常见：1 感觉神经受累：感觉神经受累：感觉障碍：针刺、刀割、触电样疼痛，感觉障碍：针刺、刀割、触电样疼痛，痛觉过敏痛觉过敏 感觉异常：手套袜套样麻木、感觉感觉异常：手套袜套样麻木、感觉 减退（痛、温觉减退）减退（痛、温觉减退）自发性疼痛：气温的改变、湿度的高低、衣服自发性疼痛：气温的改变、湿度的高低、衣服 的厚薄都可引起的厚薄都可引起(ynq)。常于夜间比白天严重。常于夜间比白天严重。2 运动神经受累：不同程度的肌力减退。运动神经受累：不同程度的肌力减退。第二十三页，共五十五页。晚晚 期期(wnq)上述症状加重，营养不良性肌萎缩，上述症状加重，营养不良性肌萎缩，手足指（趾）间肌肉萎缩手足指（趾）间肌肉萎缩 感觉性共济失调，步态不稳如鸭步，感觉性共济失调，步态不稳如鸭步，踏棉花踏棉花(min hua)样感觉样感觉体征：体征：（1）跟腱反射、膝反射消失）跟腱反射、膝反射消失 （2）震动觉减低或消失）震动觉减低或消失 （3）位置觉减低或消失、深感觉减低更明显）位置觉减低或消失、深感觉减低更明显可伴：夏库氏（可伴：夏库氏（Charcot）关节关节 下肢溃疡（糖尿病足）下肢溃疡（糖尿病足）第二十四页，共五十五页。WHO认为(rnwi)用作糖尿病多发性神经病科研究的诊断标准必须符合下列条件：（1993年）1 肯定有DM。2 四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或）感觉障碍。3 双母趾或至少有一母趾的振动觉异常用分度音叉在母趾末关节处测3次振动觉的均值小于正常同一年龄组的均值。4 双踝反射