2022年医学专题—第十章--病因和不良反应问题的循证实践...ppt

2023年6月20日12023年6月20日1循证医学循证医学(yxu)第二篇第二篇 第十章第十章 病因和不良反应研究证据的病因和不良反应研究证据的评价与应用评价与应用6/20/20231第一页，共四十七页。第一节第一节 病因和不良反应研究概述病因和不良反应研究概述第二节第二节 提出提出(t ch)(t ch)需要解决的临床问题需要解决的临床问题第三节第三节 检索相关研究证据检索相关研究证据第四节第四节 病因和不良反应研究证据的评价和应用病因和不良反应研究证据的评价和应用【学习【学习(xux)(xux)提纲】提纲】循证医学循证医学(yxu)2第二页，共四十七页。第一节第一节 病因病因(bngyn)(bngyn)和不良反应研究概述和不良反应研究概述【病因基本概念】【病因基本概念】o病因或致病因素病因或致病因素(etiological factor)(etiological factor)是指外界客观存在的生物、是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的等有害因素，或者人体本身的不良心理状态以物理、化学和社会的等有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。o病因学病因学(etiology)(etiology)是研究致病因素作用于人体，在内外是研究致病因素作用于人体，在内外(niwi)(niwi)环环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。循证医学循证医学(yxu)3第三页，共四十七页。【不良反应基本知识】【不良反应基本知识】o任何一种干预措施，包括手术和药物，都可能引起严重程度任何一种干预措施，包括手术和药物，都可能引起严重程度不等的不良反应，最常见不等的不良反应，最常见(chn jin)的为药物不良反应。的为药物不良反应。【不良反应实质】【不良反应实质】因果关系因果关系 “因因”是指临床医师在疾病预防、诊断和治疗过程中采用的各是指临床医师在疾病预防、诊断和治疗过程中采用的各种措施和方法，如诊断技术、手术和药物等。种措施和方法，如诊断技术、手术和药物等。“果果”指严重程度不等的不良反应。指严重程度不等的不良反应。循证医学循证医学(yxu)4第四页，共四十七页。第二节第二节 提出需要解决提出需要解决(jiju)(jiju)的临床问题的临床问题【临床病案】【临床病案】o患者，女性，患者，女性，7878岁。以岁。以“跌倒跌倒1h”1h”为主诉入院。患者有抑郁症为主诉入院。患者有抑郁症3 3年，长期服用舍曲林年，长期服用舍曲林50mg/d50mg/d，入院当晚在夜间起床去卫生间过，入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。程中跌倒。【诊断与治疗】【诊断与治疗】入院后经入院后经X X线检查，发现线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折左侧股骨颈嵌插性骨折”，在骨科进行内固，在骨科进行内固定定(gdng)(gdng)手术。手术。【家属询问】【家属询问】患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用舍曲林有关？患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用舍曲林有关？循证医学循证医学(yxu)5第五页，共四十七页。【临床问题【临床问题(wnt)重新构建与转化】重新构建与转化】【PICOPICO原则】原则】P P：患者：老年抑郁症患者：患者：老年抑郁症患者I I：在病因问题中，常常表示暴露因素：在病因问题中，常常表示暴露因素(exposure)(exposure)，此处为：，此处为：SSRI(SSRI(如如舍曲林舍曲林)。C C：安慰剂或未使用：安慰剂或未使用(shyng)(shyng)SSRISSRI。O O：骨折或股骨颈骨折。：骨折或股骨颈骨折。循证医学循证医学(yxu)6第六页，共四十七页。【检索【检索(jin su)(jin su)策略设计】策略设计】oP-senile depressionoI/E-SSRI、selective serotonin reuptake inhaibitors、antidepressant drugoO-fracture【检索数据库】【检索数据库】PubMed PubMed、embaseembase等等第三节第三节 检索检索(jin su)(jin su)相关研究证据相关研究证据循证医学循证医学(yxu)7第七页，共四十七页。8第八页，共四十七页。9第九页，共四十七页。10第十页，共四十七页。11第十一页，共四十七页。12第十二页，共四十七页。第四节第四节 病因病因(bngyn)(bngyn)和不良反应和不良反应研究证据的评价和应用研究证据的评价和应用循证医学循证医学(yxu)13第十三页，共四十七页。病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.研究的两研究的两组间组间除暴露因素除暴露因素/干干预预措施不同，其他重要特征的措施不同，其他重要特征的组间组间是否可比？是否可比？2.暴露与非暴露暴露与非暴露组对组对于暴露因素于暴露因素/干干预预措施的确定和措施的确定和临临床床结结局的局的测测量方法是否一致（是否量方法是否一致（是否客客观观或采用了盲法）？或采用了盲法）？3.随随访时间访时间是否足是否足够长够长，是否随，是否随访访所有所有纳纳入研究入研究对对象？象？4.研究研究结结果是否符合病因的条件？果是否符合病因的条件？（1）因果）因果时时相关系是否明确？相关系是否明确？（2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？不良反应研究证据重要性的评价原则不良反应研究证据重要性的评价原则1.1.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联干预措施与不良反应之间的关联强度如何？强度如何？3.3.多发生多发生1 1例不良反应所需要治疗的患者数例不良反应所需要治疗的患者数（NNHNNH）3.3.暴露因素暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？度的精确度如何？不良反应研究证据适用性的评价原则不良反应研究证据适用性的评价原则1.1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？差异，导致研究结果不能应用？2.2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？暴露因素是否有重要不同？3.3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？治干预措施）？6/20/202314第十四页，共四十七页。一、病因和不良反映一、病因和不良反映(fnyng)(fnyng)研究证据真实性的评价原则研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则病因和不良反映研究证据真实性的评价原则1.1.研究的两组间除暴露因素研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？2.2.暴露与非暴露组对于暴露因素暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？是否一致（是否客观或采用了盲法）？3.3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？4.4.研究结果是否符合病因的条件？研究结果是否符合病因的条件？（1 1）因果时相关系是否明确？）因果时相关系是否明确？（2 2）是否存在剂量与效应关系？）是否存在剂量与效应关系？（3 3）暴露因素）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4 4）不同研究结果是否一致？）不同研究结果是否一致？（5 5）暴露因素）暴露因素/干预措施与不良反应关系是否符合生物学规律？干预措施与不良反应关系是否符合生物学规律？循证医学循证医学(yxu)15第十五页，共四十七页。(一一)研究的两组间除暴露因素干预措施研究的两组间除暴露因素干预措施(cush)(cush)不同，其他重要不同，其他重要特征在组间是否可比特征在组间是否可比?【研究题目：住院【研究题目：住院(zh yun)对死亡率的影响】对死亡率的影响】【研究对象】【研究对象】比较同一社区住院患者与年龄、性别相似的非住院患者的死亡比较同一社区住院患者与年龄、性别相似的非住院患者的死亡率率【研究结论】【研究结论】支持住院患者的死亡率高，住院和死亡率相关支持住院患者的死亡率高，住院和死亡率相关（可靠吗？（可靠吗？)【研究缺陷】【研究缺陷】因患病才被送到医院，而患病增大死亡风险。两组间病情的不平衡，因患病才被送到医院，而患病增大死亡风险。两组间病情的不平衡，导致暴露因素导致暴露因素(住院住院)与结果与结果(死亡死亡)问的虚假联系。问的虚假联系。o评价某一研究结果的真实性应首先考虑评价某一研究结果的真实性应首先考虑(kol)暴露组与非暴露组之问基线是否可比暴露组与非暴露组之问基线是否可比循证医学循证医学16第十六页，共四十七页。(二二)对暴露因素对暴露因素/干预措施干预措施(cush)(cush)的确定和临床结局的的确定和临床结局的测量方法是否一致测量方法是否一致(是否客观或采用盲法是否客观或采用盲法)?)?1、病例、病例(bngl)对照研究：病例对照研究：病例(bngl)组和对照组间对暴露因素组和对照组间对暴露因素(即可疑的诊治干预措施即可疑的诊治干预措施)的测量方法是否相同；的测量方法是否相同；2、随机对照试验或队列研究：暴露组与非暴露组间临床结局指、随机对照试验或队列研究：暴露组与非暴露组间临床结局指标的测量方法是否一致。标的测量方法是否一致。【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况，或【盲法研究】前瞻性研究中结局测量者不知道暴露情况，或者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究对象者回顾性病例对照研究中暴露情况调查者不知道研究对象结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。结局和研究假设时，则研究结果可信度更高。17第十七页，共四十七页。【本文实例】【本文实例】o文献来源：文献来源：关于暴露组和非暴露组是否服用关于暴露组和非暴露组是否服用SSRI类药物和是否类药物和是否骨折的信息来自英国的数据库。骨折的信息来自英国的数据库。o药物渠道：药物渠道：SSRI类药物在英国只能凭医师处方购买，数据库可以记类药物在英国只能凭医师处方购买，数据库可以记录该项信息。录该项信息。【可靠性判断】【可靠性判断】关于该暴露因素关于该暴露因素(yn s)的测定相对可靠的测定相对可靠(不排除部分不排除部分病人可能开药而没有服用，这可能影响分析病人可能开药而没有服用，这可能影响分析)。文章中没有提及文章中没有提及患者或登记信息者是否知道研究假设。患者或登记信息者是否知道研究假设。循证医学循证医学(yxu)18第十八页，共四十七页。(三三)随访时间是否足够随访时间是否足够(zgu)(zgu)长，是否随访所有纳入的研究对象长，是否随访所有纳入的研究对象?o随访时间太短易得到假阴性结果，从而影响随访时间太短易得到假阴性结果，从而影响(yngxing)(yngxing)研究结果的真实性。研究结果的真实性。o随访时间的确定与暴露因素随访时间的确定与暴露因素(即可疑的诊治干预措施即可疑的诊治干预措施)导致不良反应发生的自然病程相关。导致不良反应发生的自然病程相关。19第十九页，共四十七页。【吸烟是否增加患肺癌【吸烟是否增加患肺癌(fi i)的风险】的风险】【研究结果】【研究结果】仅随访几周或几月，结果发现吸烟和肺癌之问没仅随访几周或几月，结果发现吸烟和肺癌之问没有关系。不能确定是吸烟不会引起肺癌，还是观察时问太有关系。不能确定