2022年医学专题—糖尿病神经病变—1.ppt

糖尿病神经病变第一页，共四十八页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变l糖尿病神经病变的概念l糖尿病神经病变的流行病学l糖尿病神经病变的病因l糖尿病神经病变的病理l糖尿病神经病变的分类l糖尿病神经病变的临床(ln chun)特点l糖尿病神经病变的诊断l糖尿病神经病变的治疗第二页，共四十八页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见脑神经的动眼神经，展神经等次之 锥体束功能损伤(snshng)糖尿病脑病 大脑白质脱髓鞘第三页，共四十八页。糖尿病神经病变流行病学糖尿病神经病变流行病学(li xn bn(li xn bn(li xn bn(li xn bn xu)xu)xu)xu)患病率高:可达47%-90；新诊断DM2有12.4%-30%*；新诊断DM11-2%。病程的延长以及血糖控 制不良，患病率呈逐渐上升的趋势(qsh)。致残率高：造成5070的非创伤截肢，美国每 年截肢65000例，平均每10分钟1例；死亡率高：达2550；复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。*Lancet.1998;43,中国糖尿病 2001（5）第四页，共四十八页。1.1.高血糖：高血糖：2.多元醇途径(tjng)3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)第五页，共四十八页。高血糖高血糖:糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因(bngyn)(bngyn)高血糖使细胞膜磷脂酶D（PLD）活性降低，使细胞信号传导网络功能异常(ychng),引起糖尿病神经病变的发生和发展.长期高血糖使终末糖基化产物（AGE）形成增加强化胰岛素治疗,血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓.第六页，共四十八页。1.高血糖2.2.多元醇途径多元醇途径(tjng)(tjng)3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因(bngyn)(bngyn)第七页，共四十八页。多元醇途径多元醇途径(tjng)(tjng):山梨醇山梨醇代谢代谢旁路旁路l 葡萄糖+NADPH+H+AR 山梨醇+NADP（还原型辅酶(f mi)）（辅 酶）l山梨醇+NAD 山梨醇脱氢酶 果糖+NADH+H+（辅酶）（还原型辅酶）第八页，共四十八页。1.高血糖2.多元醇途径3.3.非酶性糖化非酶性糖化(tnghu)(tnghu)4.自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变的病因(bngyn)第九页，共四十八页。蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)的非酶糖基化的非酶糖基化糖基化终末代谢(dixi)产物（AGES）增加AGE导致反应性自由基的产生增加，引起氧化应激。AGE与NO相互作用，阻止了依赖NO的扩血管和抗凝作用。AGE修饰大分子如LDL，诱发巨嗜细胞吞噬，形成泡沫细胞,成为动脉硬化斑快的主要成分。第十页，共四十八页。1.高血糖2.多元醇途径3.非酶性糖化(tnghu)4.4.自由基氧化应激自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因(bngyn)(bngyn)第十一页，共四十八页。氧自由基、内皮素作用氧自由基、内皮素作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)AGE导致氧自由基、内皮素产生增加,由于自由基快速作用:使NO的扩血管作用减弱,引起氧化应激,内皮细胞产生许多细胞因子:肿瘤(zhngli)坏死因子-（TNF-）生长因子如转移生长因子-（TGF-）血管内皮生长因子（VEGF）第十二页，共四十八页。氧自由基、内皮素氧自由基、内皮素C转移生长因子-（TGF-）:引起血管基膜的增厚，使 管腔狭窄。增加纤溶酶原激活抑制因子（PAI1）水平C血管内皮生长因子（VEGF）:刺激新生血管的生长，增 加毛细血管的通透性，导致渗出增多。C肿瘤坏死因子-（TNF-）:刺激内皮细胞产生PAI1，抑制纤溶；增加白细胞黏附作用，使之易于在血管壁停留，促进动脉硬化；增加组织因子的表达，促进新生血管形成、基膜增厚。减少硫酸肝素(n s)粘蛋白在细胞外基质的渗出，促进 细胞外基质增生。(Ophthalmic Res.1999；31）第十三页，共四十八页。其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及(yj)蛋白质合成下降。神经细胞中-亚麻脂酸(GLA)水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)第十四页，共四十八页。糖糖尿尿病病神神经经病病变变的的病病因因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)1.血管内皮细胞增生、肿胀2.降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致(dozh)血管壁增厚3.纤维蛋白或血小板聚集，引起细血管管腔阻塞神经滋养(zyng)血管异常：第十五页，共四十八页。4.神经细胞中NADPH水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力(nngl)下降5.在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低神经滋养(zyng)血管异常：糖糖尿尿病病神神经经病病变变的的病病因因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)第十六页，共四十八页。糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)血液流变学异常:1.循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降(chnjing)2.血小板活性升高、聚集性升高3.红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集第十七页，共四十八页。糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)神经再生能力的下降：糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度(chngd)相平行第十八页，共四十八页。糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)某些遗传(ychun)因素:1型血管紧张素II受体（ATR）基因多态性与糖尿病血管病变发生相关；醛糖还原酶基因多态性与糖尿病神经病变的发生相关。第十九页，共四十八页。糖尿病神经病变的致病机理糖尿病神经病变的致病机理(j l)(j l)(j l)(j l)小结小结糖尿病糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧神经缺氧结构损伤 不可逆性神经病变神经传导速率第二十页，共四十八页。糖尿病神经病变的病理糖尿病神经病变的病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)改变改变l轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。l外周神经纤维(shn jn xin wi)丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维(shn jn xin wi)。并且存在有局灶性的脱髓鞘。l神经再生，形成一连串小的轴突。第二十一页，共四十八页。糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)l进行性不可逆性神经损伤 -弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经(yndng shnjng)病变)-选择性小神经纤维病变 -自主神经病变l急性可逆性神经病变 -股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经)-躯体及胸部神经病变l压力性瘫痪 -正中神经病变(碗管综合征)-尺神经病变 -背侧国神经病变(少见)l治疗相关的神经病变 -胰岛素性神经病变第二十二页，共四十八页。末梢末梢(msho)(msho)(msho)(msho)对称性神经病变的临床特点对称性神经病变的临床特点l 0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检 查(包括自主神经功能检查)中发现有两 个以下异常l1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个 或以上神经功能检查异常l2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个 或以上神经功能检查异常l3期：致伤残(shn cn)性神经病变，临床症状严重，两 个或以上神经功能检查异常第二十三页，共四十八页。弥散性小神经纤维弥散性小神经纤维(shn jn xin wi)(shn jn xin wi)(shn jn xin wi)(shn jn xin wi)神经病变神经病变临床特点临床特点选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失(sngsh)。患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。第二十四页，共四十八页。对称性多神经病变对称性多神经病变对称性末梢性感觉性多发性神经病变 常见，感觉障碍为主，从足趾小腿，短袜及手套感，根据感觉受损的程度可分为：粗“纤维”型，表现触觉、压觉、震动觉和关节位置觉。小“纤维”型，不同程度的疼痛感及感觉障碍，疼痛的性质多种多样，如烧灼痛，绞扭痛，针刺痛及闪击(shnj)样痛。糖尿病性假性脊髓痨较少见，主要病变在脊髓后索，症状酷似梅毒性脊髓痨，予后极差。第二十五页，共四十八页。近端对称性运动神经病变：急性或慢性起病，开始为腿上部及下背部疼痛，以后逐渐出现(chxin)进行性肌无力，缓慢进行达数周数月，站起困难，走路蹒跚，膝腱反射减弱或消失，肌电图主要表现为神经源性损害。末稍运动神经病变:末梢肌无力，少数病人运动障碍明显。迅速恢复的神经病变:新诊断未经治疗的糖尿病患者，无症状性神经传导速度减慢，通过降低血糖浓度，这种改变迅速恢复。对称性多神经病变对称性多神经病变第二十六页，共四十八页。糖尿病单神经病变糖尿病单神经病变l单一的神经或者神经根受累，起病较急,大多数可自愈。此类神经病变有：近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩(wi su):老年发病，大腿持续疼痛。可持续3-12个月。l躯体神经根病变:受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致，任何周围神经均可受累，疼痛突然发生腕管综合征或肘管综合征。l颅神经瘫痪:糖尿病患者第III及VI对颅神经较易受累，导致眼肌瘫痪。第二十七页，共四十八页。自主神经自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)病变病变交感，副交感神经的传入和传出纤维均可受累体位性低血压：当改变体位为站立位时，收缩压下降大于 30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失(sngsh)，有时甚至有意识丧失(sngsh)出现。第二十八页，共四十八页。自主神经自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)(z zh shn jn)(z zh shn jn)病变病变出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失,进餐(jn cn)时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。第二十九页，共四十八页。自主神经自主神经(z zh shn jn(z zh shn jn(z zh shn jn(z zh shn jn)病变病变l糖尿病神经性便秘，腹泻l糖尿病胃轻瘫l神经(shnjng)膀胱l勃起功能异常(阳痿)l呼吸暂停第三十页，共四十八页。压力压力(yl)(yl)(yl)(yl)性瘫痪性瘫痪糖尿病患者外周神经易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节(gunji)活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高.第三十一页，共四十八页。痛性神经病变综合症痛性神经病变综合症神经性疼痛，为电击样、针刺(zhn c)样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。第三十二页，共四十八页。糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断(zhndun)(zh