2022年医学专题—等级医院评审70条Microsoft-PowerPoint-演示文稿-(2)(1).ppt

等级等级(dngj)(dngj)医院创建与评审医院创建与评审50题题安徽医科大学第二附属安徽医科大学第二附属(fsh)(fsh)医院医院都鹏飞都鹏飞2012年年9月月第一页，共九十一页。概概 述述为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据院改革，进一步做好医院评审工作，根据医疗机构管理条例医疗机构管理条例的有关规定，卫生部的有关规定，卫生部组织专家制订了组织专家制订了医院评审暂行办法医院评审暂行办法，于，于2011年年9月月21日以卫医管发日以卫医管发201175号号印发。随后陆续颁布印发。随后陆续颁布(bnb)了一系列二级、三了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。国第二轮医院评审工作。第二页，共九十一页。一、深刻理解一、深刻理解2012版版 标准标准(biozhn)(biozhn)的的20个特点个特点第三页，共九十一页。围绕围绕“质量质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)安全服务管理绩安全服务管理绩效效”体现在以下方面：体现在以下方面：创建重点：贯穿创建重点：贯穿(gunchun)全过程全过程评审重点：为评审重点：为5个组的重点检查内容个组的重点检查内容申报书结构：作为主线申报书结构：作为主线汇报材料汇报材料宣传片宣传片第四页，共九十一页。周期性评审周期性评审(pn shn)(pn shn)和和不定期重点评价不定期重点评价。医院评审周期为医院评审周期为4 4年年。周期性评审是指政府主管部在评审期满时对周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。检查和抽查。卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次(xi c)周期性评审总分的周期性评审总分的30%。-不存在复审不存在复审。第五页，共九十一页。评审结论分为评审结论分为(fn wi)(fn wi)甲等、乙等、不合甲等、乙等、不合格格对评审结论对评审结论“不合格不合格”医院，给予医院，给予3-6月整月整改期。再次评审结论为改期。再次评审结论为乙等或不合格。乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次评在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生审申请的，卫生(wishng)行政部门应当直接判行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。当调低医院级别。-强调一次性通过强调一次性通过第六页，共九十一页。周期性评审周期性评审(pn shn)(pn shn)的的4个内容个内容1、医院的书面、医院的书面(shmin)评价：评审申请材料；评价：评审申请材料；不定期重点评不定期重点评价结果及整改情况报告；价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；果及整改情况；2、医疗信息统计、医疗信息统计3、现场评价、现场评价4、社会评价、社会评价-现场评价更重要现场评价更重要第七页，共九十一页。第七章内容第七章内容(nirng)(nirng)：医疗信息统计评：医疗信息统计评价价（一）年度（一）年度(nind)出院患者病案首页等诊疗信息；出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方）等方法评价医院绩效；法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。项目。-强调信息化建设强调信息化建设第八页，共九十一页。评审的门槛评审的门槛(mnkn)(mnkn)设定设定进入进入(jnr)评审程序之前已经被卫生主管部门评审程序之前已经被卫生主管部门批准为三级医院（区域卫生规划）；批准为三级医院（区域卫生规划）；执业执业3年以上；年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模；不再考虑医院规模；规划定级，评审定等；规划定级，评审定等；不再考虑应建设备；不再考虑应建设备；-强调软件管理强调软件管理第九页，共九十一页。不再进行不再进行(jnxng)(jnxng)量化评分量化评分设置设置(shzh)356项考评指标；项考评指标；其中其中54项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心指标；考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；级的达标率来衡量医院的管理质量；判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须先档者，必须先符合符合“C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求。档的要求。-不再扣分，全有全无不再扣分，全有全无。第十页，共九十一页。体现了公立医院改革体现了公立医院改革(gig)(gig)的方向的方向1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；、强调了医院安全；3、强调服务意识逾流程；、强调服务意识逾流程；4、重视病人、重视病人(bngrn)的就诊体验；的就诊体验；5、强调了综合评价：政府、病人、社会、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合；医院；现场评价与平时监测相结合；-注重指令性任务注重指令性任务第十一页，共九十一页。体现体现(txin)(txin)多种质量管理工具多种质量管理工具平衡平衡(pnghng)计分法计分法评管圈评管圈根本原因分析根本原因分析追踪检查追踪检查诊断相关组诊断相关组-培训与举例说明培训与举例说明第十二页，共九十一页。突出了持续突出了持续(chx)(chx)改进的理念改进的理念有计划、有制度、有规范、有预案；有计划、有制度、有规范、有预案；有学习、有培训、有考核、有授权；有学习、有培训、有考核、有授权；有措施、有落实、有成效有措施、有落实、有成效(chngxio)；有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高；有整改、有提高；有再修订，有再培训。有再修订，有再培训。-PDCA循环循环第十三页，共九十一页。强调了卫生强调了卫生(wishng)(wishng)主管部门新要求主管部门新要求预约诊疗预约诊疗优质护理服务单元优质护理服务单元临床路径临床路径处方点评与合理用药处方点评与合理用药不良事件主动不良事件主动(zhdng)上报上报抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理危急值报告危急值报告-检查的重中之重检查的重中之重第十四页，共九十一页。内容内容(nirng)(nirng)多，要求高多，要求高 标准标准(biozhn)（2012年版）年版）的主要内容本标的主要内容本标准围绕准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置，共设置7章章69节节356条、条、642款标准与监款标准与监测指标。测指标。C级通常为级通常为3-4条要求，条要求，B级通常级通常为为2-3条要求，条要求，A级通常为级通常为1-2条要求。合计条要求。合计每个项目约每个项目约6-9条要求条要求-整个标准合计约整个标准合计约5000余条要求余条要求。第十五页，共九十一页。642款的分布款的分布(fnb)(fnb)管理组管理组141款；款；临床组临床组281款（内科系统款（内科系统100，外科系统，外科系统100，医疗质量，医疗质量(zhling)管理管理117）医技组医技组141款款院感组院感组20款款护理组护理组59款款-医疗组占主体医疗组占主体第十六页，共九十一页。增加增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)了了可选项目可选项目高压氧舱质量管理高压氧舱质量管理精神科管理精神科管理放射治疗管理放射治疗管理血液透析管路的复用血液透析管路的复用传染病房的设置传染病房的设置。-检查时未开展可选项目检查时未开展可选项目(xingm)(xingm)者，应将项者，应将项目目(xingm)(xingm)总数减去该项目总数减去该项目(xingm)(xingm)数数 再求得百分再求得百分比。比。第十七页，共九十一页。必备必备(b bi)(b bi)技术指标设置技术指标设置临床科室临床科室325项，以客观资料证实能达到的项，以客观资料证实能达到的技术水平；技术水平；每年完成每年完成5例次以上，少见病完成例次以上，少见病完成3例以上，例以上，注重是否独立注重是否独立(dl)完成；完成；完成完成80%以上为以上为C完成完成85%以上为以上为B完成完成90%以上为以上为A。-为我省特点之一为我省特点之一第十八页，共九十一页。追踪追踪(zhuzng)(zhuzng)检查法检查法包括系统追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点个案追踪重点(zhngdin)：门诊流程、急诊绿色：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理医院感染管理-随机性特强随机性特强第十九页，共九十一页。各章节的条款各章节的条款(tiokun)分布分布章章节节标准标准条款条款其中核心其中核心条款条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6315第二章第二章 医院服务医院服务8335第三章第三章 患者安全患者安全10254第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进2716531第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5303第六章第六章 医院管理医院管理11606合计合计6734454第二十页，共九十一页。二、标准的30个重点(zhngdin)(zhngdin)条款第二十一页，共九十一页。1.对口对口(duku)(duku)支援与扶持支援与扶持对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作：援医院）及支援社区卫生服务工作：1、政府指令性任务完成情况；、政府指令性任务完成情况；2、对口支援的协议、计划、措施、评价与、对口支援的协议、计划、措施、评价与总结、与职称晋升挂钩；总结、与职称晋升挂钩；3、对口支援单位、对口支援单位(dnwi)的实际效果；的实际效果；4、医院规划、工作计划、院长任职目标、医院规划、工作计划、院长任职目标5、专（兼）职部门或人员负责、专（兼）职部门或人员负责第二十二页，共九十一页。2.应急应急(yng j)(yng j)预案预案建立健全应急管理组织和应急指挥系统建立健全应急管理组织和应急指挥系统编制各类应急预案：编制各类应急预案：自然灾害自然灾害成批病员成批病员通信工具通信工具突发公共卫生事件突发公共卫生事件(shjin)应急设备与物资调配应急设备与物资调配值班人员等值班人员等第二十三页，共九十一页。3.应急应急(yng j)(yng j)管理管理1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应指挥系统，有医院应指挥系统，院长是医院应急管理院长是医院应急管理的的第一责第一责任任人。人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具