2022年医学专题—第六十二章--骨折总论.ppt

骨骨 折折 概概 论论 重庆重庆(zhn qn)建设医院建设医院外二科外二科陈顺炳陈顺炳第一页，共九十四页。第第 一一 节节 骨折的定义骨折的定义(dngy)(dngy)、成因、分类、成因、分类及及骨折段的移位骨折段的移位 第二页，共九十四页。骨折骨折(gzh)(gzh)（fracture）定义）定义l骨的完整性遭受骨的完整性遭受破坏破坏或连续性或连续性中断中断l骨的细微结构骨的细微结构骨小梁中断骨小梁中断(松质骨)l骨的形态完全，骨组织内出血骨的形态完全，骨组织内出血骨挫伤骨挫伤 (MRI)l小儿小儿(xio r)的的骨骺分离骨骺分离（epiphyseal separation）第三页，共九十四页。骨骨 折折 的的 成成 因因一一 创伤创伤l直接直接暴力（暴力（direct violence）l间接间接暴力（暴力（indirect violence）l积累积累性劳损性劳损（accumulated damage）疲劳疲劳(plo)性骨折性骨折二二 骨骼骨骼疾病疾病（bones disease）骨肿瘤、）骨肿瘤、骨感染、骨质疏松骨感染、骨质疏松）病理性骨折）病理性骨折第四页，共九十四页。骨骨 折折 的的 分分 类类 据骨折部位据骨折部位软组织软组织（皮肤、粘膜）的完（皮肤、粘膜）的完 整性分类整性分类 l闭合性闭合性骨折（骨折（closed fracture）软组织完整、或伤口不与骨折端贯通。l开放性开放性骨折（骨折（open fracture）软组织伤口与骨折贯通，如耻骨骨折刺破(c p)膀胱或尿道破裂，尾骨骨折刺破(c p)直肠。第五页，共九十四页。据骨折的据骨折的程度程度(chngd)和和形态形态分类分类l不完全性骨折不完全性骨折（incomplete fracture）形态学改变，没有完全形态学改变，没有完全断离断离l裂缝骨折裂缝骨折（crack fracture）l青枝骨折青枝骨折（greenstick fracture）l完全性骨折完全性骨折（complete fracture）第六页，共九十四页。l完全性骨折完全性骨折 类型类型(lixng)（形态学）（形态学）l横形骨折横形骨折（transverse f）l斜形骨折斜形骨折（oblique f）l螺旋形骨折螺旋形骨折（spiral f）l粉碎性骨折粉碎性骨折（comminuted f）l嵌插骨折嵌插骨折（insert f）l压缩性骨折压缩性骨折（compress f）l凹陷性骨折凹陷性骨折（sunken f）l骨骺分离骨骺分离（epiphyseal separation）第七页，共九十四页。第八页，共九十四页。据骨折端据骨折端稳定性稳定性分类分类l稳定性骨折稳定性骨折（stability fracture）青枝骨折、裂缝青枝骨折、裂缝(li fng)骨折、横行骨折、嵌插骨折、横行骨折、嵌插骨折和压缩性骨折等骨折和压缩性骨折等 l不稳定性骨折不稳定性骨折（instability fracture）斜形）斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等第九页，共九十四页。骨折移位骨折移位(y wi)(y wi)因素和形式因素和形式 移位因素移位因素l外界外界暴力暴力 侧方移位、成角畸形侧方移位、成角畸形l肌肉肌肉牵拉牵拉 重叠、旋转、侧方移位重叠、旋转、侧方移位 l肢体肢体重力重力 分离移位分离移位 l人为人为因素因素（搬运失误（搬运失误(shw)、无效固定）、无效固定）第十页，共九十四页。移位形式移位形式(xngsh)l成角成角移位（畸形）（移位（畸形）（angle replacement/deformity）l侧方侧方移位（移位（side replacement）l缩短缩短（重叠）移位（重叠）移位（shorten/overlap replacement）l分离分离移位（移位（separate replacement）l旋转旋转移位（移位（spiral replacement）第十一页，共九十四页。第十二页，共九十四页。第第 二二 节节 骨骨 折折 的的 临临 床床 表表 现现及及 X 线线 检检 查查第十三页，共九十四页。临临 床床 表表 现现 全身全身症状症状 多发多发或开放性开放性骨折多出现全身反应 l休克休克（shock）骨折出血，脏器出血l发热发热（fever）血肿(xuzhng)吸收（38C）闭合性骨折出血量的估计闭合性骨折出血量的估计 (ml)肱骨肱骨桡尺骨桡尺骨骨盆骨盆股骨股骨胫腓骨胫腓骨100800504005005000 3002000 1001000 第十四页，共九十四页。局部局部症状症状l一般症状一般症状 局部局部肿胀肿胀、疼痛疼痛和肢体和肢体(zht)功功能能障碍。障碍。l特有体征特有体征 l肢体畸形肢体畸形（limb deformity）l异常活动异常活动（anomaly movement）l骨擦音骨擦音（bony crepitus）第十五页，共九十四页。骨骨 折折 的的 X 线线 检检 查查lX线线检查是诊断骨折检查是诊断骨折(gzh)的基本方法的基本方法l包括受伤部位包括受伤部位上、下关节上、下关节的的正、侧正、侧片片l复杂性骨折，螺旋复杂性骨折，螺旋CT检查检查 lX线检查阴性，临床有线检查阴性，临床有骨折体征骨折体征时，应时，应做做CT或或MRI检查；或检查；或固定固定伤肢，伤肢，2-3周周再做再做X线检查线检查l特殊体位特殊体位检查，如腕舟骨拍腕检查，如腕舟骨拍腕斜斜位位X线线片片第十六页，共九十四页。第第 三三 节节 骨骨 折折 的的 并并 发发 症症 第十七页，共九十四页。早早 期期 并并 发发 症症 1.休克休克（shock）2.脂肪脂肪栓塞综合症栓塞综合症（fat embolism syndrome），静脉静脉血栓栓塞症血栓栓塞症3.重要重要内脏内脏器官器官(qgun)损伤损伤（肺、肝、脾、膀胱和尿道、直肠等）4.周围周围重要组织损伤重要组织损伤（肌腱、血管、神经、脊髓）5.骨筋膜室骨筋膜室综合症综合症（osteofascial compartment syndrome）第十八页，共九十四页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)栓塞综合症栓塞综合症（fat embolism syndrome）l发生率7%，长骨干骨折(gzh)，关节置换l骨髓腔内血肿张力过大，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，致肺、脑栓塞l呼吸困难，发绀、胸背部点状出血点、烦躁、昏迷或死亡l胸部X线片广泛的阴影（暴风雪）l血、尿镜检有脂肪滴第十九页，共九十四页。静脉血栓静脉血栓(xushun)(xushun)栓塞症栓塞症（venous thromboembolism,VTE）lVTE多见于下肢手术和创伤，症状(zhngzhung)隐匿，易被忽视，后果严重，发生率在50%，死亡率在0.4%（肺栓塞）。l术后下肢水肿。l呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸。lD-2聚体(D-dimer)0.5g/ml;超声技术；MRI；静脉造影（金标准）。第二十页，共九十四页。骨筋膜骨筋膜(jn m)(jn m)室综合症室综合症osteofascial compartment syndromel张力性肿胀，肢体骨筋膜室内肌肉和神经张力性肿胀，肢体骨筋膜室内肌肉和神经发生急性缺血，常见于胫腓和肱骨髁上骨发生急性缺血，常见于胫腓和肱骨髁上骨折。折。l肌肉挤压伤（肌容肌肉挤压伤（肌容30%-60%）、小动脉）、小动脉关闭关闭(gunb)（前臂（前臂65mmHg，小腿，小腿55mmHg）。）。l神经缺血神经缺血30min.；肌肉缺血；肌肉缺血2hr.出现功能出现功能改变，改变，12hr.丧失功能，挛缩丧失功能，挛缩。l张力性肿胀、疼痛，肌肉牵拉加重、区域张力性肿胀、疼痛，肌肉牵拉加重、区域性麻木、脉搏减弱。性麻木、脉搏减弱。第二十一页，共九十四页。晚晚 期期 并并 发发 症症 l 坠积性肺炎坠积性肺炎 l 褥疮褥疮 l 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 l 感染感染 l 损伤性骨化损伤性骨化 l 创伤性关节炎创伤性关节炎 l 关节僵硬关节僵硬 l 8.急性急性(jxng)骨萎缩骨萎缩l 9.缺血性骨坏死缺血性骨坏死l10.缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 第二十二页，共九十四页。第第 四四 节节 骨骨 折折 愈愈 合合 过过 程程第二十三页，共九十四页。一、骨折一、骨折(gzh)(gzh)愈合过程愈合过程 骨折愈合是一个复杂而连续的过程，骨折愈合是一个复杂而连续的过程，可分为三个阶段，是即连续又交织的三可分为三个阶段，是即连续又交织的三个阶段个阶段 1.血肿炎症机化血肿炎症机化(j hu)期期 2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期 3.骨板形成塑型期骨板形成塑型期 第二十四页，共九十四页。血肿血肿(xuzhng)(xuzhng)炎症机化期炎症机化期 l骨折6-8h，血肿血凝块机化肉芽组织纤维结缔组织（2周后，纤维连结）。l内源性生长因子生长因子(包括BMP)刺激间充质间充质细胞细胞成骨成骨细胞。l折端骨外膜骨外膜的成骨细胞活跃增生1周后形成骨样组织，并延伸(ynshn)、增厚；骨内膜也相继发生同样变化。第二十五页，共九十四页。第二十六页，共九十四页。原始原始(yunsh)(yunsh)骨痂形成期骨痂形成期 l骨内、外膜形成的骨样组织骨化新骨(膜内化骨 intramembranous ossification）梭形内、外骨痂（环状骨痂）。l骨折端纤维组织转化软骨组织增生变性基质钙化(gihu)（软骨内化骨endochondral ossification）髓腔内骨痂（连接骨痂）。l两部分骨痂不断加强桥梁骨痂骨折临床愈合（连接），需48周。第二十七页，共九十四页。骨骨折折愈愈合合(y y h h)过过程程中中，膜膜内内化化骨骨较较速速，且且以以骨骨外外膜膜为为主主。第二十八页，共九十四页。骨板形成骨板形成(xngchng)(xngchng)塑形期塑形期 l新生骨小梁增加，排列逐渐规则和致密，坏死骨被新骨爬行替代，骨折线消失，完成骨性骨性连接，约需812周。l肢体(zht)活动和负重，应力轴线上的骨痂得到加强和改造；其外的骨痂被清除，骨髓腔再贯通，恢复正常骨结构正常骨结构。l骨折痕迹最终从组织学组织学和放射学放射学上完全消失，小孩需12年年，成人需24年年 第二十九页，共九十四页。第三十页，共九十四页。二、骨折二、骨折(gzh)(gzh)临床愈合标准临床愈合标准 l骨折临床愈合是骨折愈合的重要阶段，可以拆除外固定，承受生理负重，骨折不发生变形，通过锻炼，恢复功能(gngnng)l骨折临床愈合时间：最后复位之日骨折临床愈合之日第三十一页，共九十四页。标标 准准l骨折达到该类骨折临床愈合的时间骨折达到该类骨折临床愈合的时间l局部压痛和纵向叩击痛消失痛消失l骨折端稳定稳定，无异常活动lX线片骨折端有连续性骨痂连续性骨痂，折线消失l拆除外国定，上肢平举1kg重物持续(chx)1min；下肢徒手行走3min，或30步l观察2周骨折不变形不变形第三十二页，共九十四页。第第 五五 节节 影影 响响 骨骨 折折 愈愈 合合 的的 因因 素素 第三十三页，共九十四页。全全 身身 因因 素素 年龄年龄 儿童骨折愈合快，成人较老人快。如股骨干骨折，新生儿2周坚固愈合，成人需3个月左右。健康状况健康状况 慢性消耗性疾病、恶性肿瘤(xng zhng li)、糖尿病及钙磷代谢紊乱等均可延长骨折愈合时间。第三十四页，共九十四页。局局 部部 因因 素素 骨折的类型和数量(shling)骨折部位的血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入骨折端 感染 第三十五页，共九十四页。治疗方法治疗方法(fngf)(fngf)的影响的影响 粗暴地手法复位 切开复位，过分暴露骨端 清创术（过多清除骨碎片）骨牵引超重，折断(sh dun)分离 固定无效 不合理的功能锻炼 第三十六页，共九十四页。第第 六六 节节 骨骨 折折 的的 急急 救救第三十七页，共九十四页。l严重性骨折（股骨严重性骨折（股骨(gg)