2022年医学专题—第八讲糖尿病并发症防治ppt.(1).ppt

糖尿病并发症防治(fngzh)第一页，共五十三页。并发症预防并发症预防(yfng)的基本原则的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则尽可能使血糖降至正常或接近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康的生活方式选择科学的治疗方法，定期随访建立相互信任的医患关系患者要学习和应用糖尿病及其相关(xinggun)疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题第二页，共五十三页。一级预防一级预防(yfng)与二级预防与二级预防(yfng)重视(zhngsh)二级预防并发症预防是可行的、有效的、经济的DCCT试验UKPDS试验第三页，共五十三页。并发症分类并发症分类(fn li)急性并发症慢性(mn xng)并发症微血管并发症大血管并发症并发症与并存症第四页，共五十三页。急性急性(jxng)并发症并发症第五页，共五十三页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对不足而又有酮体生成过多和酸中毒。当患者尿中出现酮体或血酮体高于正常为酮症。如在此基础上，又有恶心、厌食、呕吐、腹胀、腹痛(f tn)等症状，为酮中毒；如发展到酸血症（血pH值下降），为酮症酸中毒第六页，共五十三页。酮症酸中毒酮症酸中毒预防措施：预防措施：防止相对的胰岛素缺乏控制(kngzh)诱发酮症的因素，如控制(kngzh)感染防止饥饿预防脱水，如退烧、止泻、止吐病人配合：病人配合：一旦感到不适和代谢失控，应尽快就诊保持病情记录，如胰岛素用量、进食量、活动量、尿糖及血糖结果、尿酮记录等第七页，共五十三页。酮症酸中毒酮症酸中毒了解酮症酸中毒的征象，出现这种征象时，停用中效、长效胰岛素，改用短效胰岛素。加强血糖、尿糖监测，调整胰岛素用量出现意识状态、定向力、识别能力改变时，立即住院治疗经常测体重(tzhng)以估计脱水程度，体重(tzhng)减轻超过5应予住院第八页，共五十三页。酮症酸中毒酮症酸中毒发烧时，应每4小时测一次体温，以观察退烧药的疗效经常观察呼吸、呼吸增快，每分钟超过36次，应予住院(zh yun)。观察、测试脉搏，了解患者所遭受的应激之程度对于有可能发生酮症酸中毒者，应测尿酮，必要时到医院做进一步检查第九页，共五十三页。非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷(hnm)(hnm)患者有严重的高血糖、脱水、血渗透压升高，但没有或仅有轻度的酮症病情危重，多发生于较轻的2型糖尿病患者，尤其是老年人，容易漏诊和误诊，死亡率高达(o d)2570发病时血糖往往高于33.3mmol/L(600毫克)发病前患者有高血糖加重的感觉有的患者可有全身的或局部的抽搐、失语、偏瘫、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷可有发烧等其它表现第十页，共五十三页。非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷(hnm)(hnm)防治措施早期发现和控制糖尿病，不使血糖过高防治感染、应激、外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因，及时补液、补充胰岛素。鼓励(gl)患者多饮水让患者和其家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现，以做到早发现、早治疗不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物，在行脱水治疗、透析等治疗时，监测尿糖、尿量和血糖第十一页，共五十三页。乳酸乳酸(r sun)(r sun)酸中毒酸中毒乳酸是葡萄糖无氧代谢的产物。血乳酸升高并引起酸中毒，称之为乳酸酸中毒。乳酸中毒尚无满意的抢救方法，死亡率达50%以上由于病死率高和无满意的抢救方法，预防其发生很重要(zhngyo)预防措施肝肾功能受损时，血乳酸易积聚升高，因此，凡有肝肾功能不全者，不应用双胍类降糖药。这类药物有升高血乳酸的作用第十二页，共五十三页。乳酸乳酸(r sun)(r sun)酸中毒酸中毒有休克、心衰、呼吸衰竭等缺氧状态时，应尽早控制在老年人和肝肾功能受损者，避免使用使血乳酸升高的药物，如双胍类降糖药、乙醇、甲醇、木糖醇、水杨酸盐、雷米封、儿茶酚胺等用降糖灵治疗时，每天剂量宜在75毫克以下，不得超过(chogu)150毫克。如每天用量超过(chogu)150毫克，多数患者不能耐受，部分患者可发生乳酸酸中毒第十三页，共五十三页。慢性慢性(mn xng)并发症并发症第十四页，共五十三页。糖尿病视网膜病变(bngbin)分类 眼底表现背景性 视网膜静脉扩张微动脉瘤 视网膜出血硬性渗出黄斑病变黄斑水肿 迷漫性黄斑病变 环状黄斑病变增殖前期 软性渗出 静脉串珠状与折叠 小动脉外鞘增殖性 新生血管 视网膜前与玻璃体出血晚期(wnq)纤维增殖 牵引性视网膜剥离第十五页，共五十三页。增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出（棉絮斑）显著性 黄斑(hungbn)水肿视盘新生血管纤维组织膜视网膜前出血、玻璃体出血视盘新生血管纤维组织膜、视盘新生血管视网膜脱离、黄斑局部光凝全视网膜光凝第十六页，共五十三页。哪些哪些(nxi)(nxi)人最可能有糖尿病性视网人最可能有糖尿病性视网膜病变膜病变？糖尿病病期长的患者糖尿病性视网膜病变的发生与糖尿病发生时年龄(ninlng)及病期有关确诊年龄为0-19岁，7%的患者10年后将发生视网膜病变确诊年龄为20-39岁，10的患者10年后将发生视网膜病变确诊年龄超过40岁，25的患者10年后将发生视网膜病变门诊治疗的糖尿病患者均应记录确诊时年龄及其出生日期第十七页，共五十三页。还有哪些患者存在还有哪些患者存在(cnzi)(cnzi)糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病变的危险性？变的危险性？其它部位(bwi)出现小血管病变的患者，尤其是肾脏病变高血压患者血糖控制不好的患者妊娠患者口服避孕药丸的患者吸烟的患者第十八页，共五十三页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)应多长时间查一次眼底应多长时间查一次眼底每个患者确诊时均应检查眼底如果患者主诉视觉症状，诸如眼前有黑的“漂浮物”“蝌蚪”或“蜘蛛”，应检查眼底1 型糖尿病通常在糖尿病发生数周内诊断时很难发现视网膜病变诊断时患者年龄小于19岁者当时即应检查眼底，如眼底正常(zhngchng)，以后每年查一次眼底，待10年后每年查一次诊断时患者年龄为20岁或超过20岁者当时也应查眼底，如眼底正常，3 年后每年查一次第十九页，共五十三页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)应多长时间查一次眼底应多长时间查一次眼底2型糖尿病患者在诊断前数年可能已患糖尿病。因此，刚发现糖尿病时可能已有相当明显的视网膜病变。这些(zhxi)患者当时即应检查眼底，如眼底正常，3年后每年查一次有其他并发症的患者更要经常地检查眼底已经有3期以上眼底病或黄斑病需要定期检查眼底，如半年1次第二十页，共五十三页。糖尿病眼底糖尿病眼底(ynd)病变病变防治措施防治措施控制好血糖并维持之保持血压正常纠正血脂代谢紊乱。定期复查,发现问题,如有必要,及时转给眼科医生戒烟如有必要,适时行激光或玻璃体切割(qig)手术第二十一页，共五十三页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见(chn jin)的糖尿病并发症之一肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加微量白蛋白尿临床蛋白尿肾功能减退、高血压、血尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题第二十二页，共五十三页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)的防治的防治控制血糖并维持(wich)在接近正常的范围低蛋白饮食控制好血压避免加重肾病发展的因素，如尿路感染、脱水、造影剂检查、肾毒性药物如某些抗菌素第二十三页，共五十三页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)的防治的防治为及时检出糖尿病肾病，有必要注意以下事项。新发病的患者,应做尿常规分析。应查24小时尿白蛋白有蛋白尿者，每年应至少查血尿素氮、肌酐一次有尿蛋白或有尿白细胞或泌尿系感染的表现，做细菌培养，指导治疗有高血压，应得到及时、有效的治疗血肌酐大于毫克，请糖尿病专家和肾病专家共同(gngtng)会诊第二十四页，共五十三页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变并有糖尿病神经病变的患者可以无症状或有疼痛、感觉缺失、无力和植物神经功能(gngnng)失调神经病变可以增加糖尿病患者的致残率和死亡率，也可以加重糖尿病的其它并发症，如糖尿病足主要存在三种类型的糖尿病神经病变远端对称性糖尿病神经病局灶性神经病植物神经病变第二十五页，共五十三页。远端对称性糖尿病神经病远端对称性糖尿病神经病这是最常见的糖尿病神经病变类型，其特征(tzhng)为隐匿起病、对称性分布、进行性加重。虽然病因不明，但一般认为其发病与异常的神经系统代谢和/或神经组织的缺血有关从个体而言，发病的时间和过程不可预测，但总体上讲，神经病变的发生和发展与患者的年龄(老年人多见)、性别(男性多见)、身高(高个子多见)、病程、血糖控制好坏、高血压、饮酒、吸烟等有关第二十六页，共五十三页。周围神经病变患者失去痛觉、肌肉萎缩、手肌萎缩局灶性神经病面神经麻痹、动眼神经麻痹、动眼神经麻痹糖尿病足胼胝形成糖尿病与牙齿病变糖尿病与皮肤大疱糖尿病与痈糖尿病合并肝脓肿(nngzhng)糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤第二十七页，共五十三页。局灶性神经病局灶性神经病这类神经病少见，其发生与急性的血管阻塞引致神经组织缺血有关，特点为突然发作、非对称性性质和自限性过程总的恢复期约为数周至18个月典型的局灶性神经病变(bngbin)的颅神经病变(bngbin)、躯干神经病变(bngbin)、单支神经病变(bngbin)、脊神经根病变(bngbin)和丛神经病变(bngbin)感觉和运动均可正常第二十八页，共五十三页。自主神经自主神经(z zh shn jn)病变病变糖尿病植物神经病变可影响到以下多个系统出汗异常瞳孔调节障碍(zhng i)肾上腺髓质(低血糖反应减弱或无症状)心血管系统(体位性低血压、无痛性心肌缺血或梗塞)胃肠道系统(胃麻痹、便秘、腹泻、大便失禁)泌尿生殖系统(膀胱收缩障碍和性功能障碍)第二十九页，共五十三页。糖尿病自主神经糖尿病自主神经(z zh shn jn)病患者的血压病患者的血压变化变化第三十页，共五十三页。糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治(fngzh)控制好血糖(xutng)改变不良的生活习惯，如戒烟、戒酒、适当营养、避免毒性物质等强调感觉和运动神经病变可以是无症状的，常规筛查很有必要解释糖尿病神经病变会促使糖尿病足以及其它并发症的发生和发展告诉糖尿病周围神经病变的患者保护足的重要性让患者了解糖尿病植物神经病变的症状和体征解释不同自主神经病变的治疗第三十一页，共五十三页。其其 他他第三十二页，共五十三页。糖尿病的一些(yxi)特点终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力(nngl)良好的医患关系系统的长期的随访（临床资料的完整）全身性疾病多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标第三十三页，共五十三页。个体化治疗与全面达标(d bio)多学科协作和综合性防治科学随访，合理治疗预防与治疗相结合第三十四页，共五十三页。血糖(xutng)(mmol/L)理想理想 良好良好 差差 空腹：空腹：4.4 4.46.1 7.0 7.06.1 7.0 7.0非空腹：非空腹：4.44.48.0 10.0 10.08.0 10.0 10.0 HbA1c(%)理想理想 良好良好 差差 6.5 6.5 7.57.5 7.5第三十五页，共五十三页。糖化血红蛋白同平均血糖糖化血红蛋白同平均血糖(xutng)水平的关系水平的关系平均血糖水平(MBG)糖化(tnghu)血红蛋白(HbA1c)(mg/dl)(%)36014330133001227011240102109180815071206905 MBG Estimate=33.3(%HbA1c)-86第三十六页，共五十三页。糖化糖化(tnghu)(tnghu)血红蛋白在控制血红蛋白在控制糖尿病的中意义糖尿病的中意义(1)(1)DCCTDCCTHbA1c:试验(shyn)前9.1%试验(