2022年医学专题—第二十一章-胸部损伤-(1)(1).ppt

胸部胸部(xin b)损伤损伤（Chest Trauma or Thoracic Trauma）第一页，共九十五页。解剖生理(shngl)概要：骨性胸廓由胸椎(xingzhu)、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为 810cmH2O呼气为 35cmH2O第二页，共九十五页。第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第第4 47 7肋骨长而薄，最易折断。肋骨长而薄，最易折断。第810肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。第1112肋前端游离，弹性较大(jiod)，均不易骨折，若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。第三页，共九十五页。分类(fn li)(fn li)：胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否(sh fu)穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）第四页，共九十五页。闭合性损伤(snshng)CLOSEINJURY第五页，共九十五页。病因(bngyn)：暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成重物或泥土等挤压胸部造成(zochn)。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。铁棒、木棒、砖石击伤胸部。第六页，共九十五页。程度：轻度：胸壁软组织挫伤胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤胸内器官和心血管损伤导致导致血胸、气胸血胸、气胸(qxin)、膈疝、膈疝、支气管断裂等。支气管断裂等。第七页，共九十五页。创伤性窒息创伤性窒息(zhx)(zhx)Traumatic asphyxiaTraumatic asphyxia 头头、颈颈、肩肩和和上上胸胸部部(xin(xin b)b),引引起起上上述述部部位位毛毛细细血血管管破破裂裂，血血液液渗渗入入组组织织内内，导导致致面面颈颈上上胸胸部部皮皮肤肤紫紫斑斑和和十十分分强强烈烈的的胸胸部部挤挤压压，迫迫使使静静脉脉血血逆逆流流至至出出血血点点,眼眼结结膜膜淤淤血血.重重者者引引起颅内出血导致昏迷。起颅内出血导致昏迷。第八页，共九十五页。创伤性窒息创伤性窒息(zhx)(zhx)第九页，共九十五页。创伤性窒息(zhx)创伤性窒息创伤性窒息(zhx)(zhx)Traumatic asphyxiaTraumatic asphyxia第十页，共九十五页。治疗(zhlio)：皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应(xingyng)处理。第十一页，共九十五页。肋骨(lig)骨折第十二页，共九十五页。肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一(tngy)(tngy)根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。第十三页，共九十五页。肋骨肋骨(lig)骨折的发病率骨折的发病率第十四页，共九十五页。病因(bngyn)(bngyn)直接(zhji)(zhji)暴力：受力处向内弯曲 折断。间接暴力：因挤压使肋骨 向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。第十五页，共九十五页。病理(bngl)(bngl)生理骨折断端刺破(c p)胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。第十六页，共九十五页。多根多处肋骨(lig)骨折第十七页，共九十五页。l胸壁软化胸壁软化:多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折(gzh)(gzh)后，局部胸壁后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。软化。l反常呼吸反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 第十八页，共九十五页。反常反常(fnchng)(fnchng)呼吸呼吸 Paradoxical breathing 第十九页，共九十五页。多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸)纵隔摆动换气 缺氧、CO2蓄积呼衰 静脉回流循环(xnhun)衰竭病理病理(bngl)(bngl)生理生理 Pathophysiology:Pathophysiology:第二十页，共九十五页。纵隔(zngg)扑动mediastinalswaying第二十一页，共九十五页。广泛肺挫伤挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现(chxin)低氧血症。压迫伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫第二十二页，共九十五页。临床表现症状：局局部部疼疼痛痛，深深呼呼吸吸(hx)、咳咳嗽嗽及及活活动动时时加加剧剧。可可有有呼吸呼吸(hx)及循环障碍。及循环障碍。体征：局局部部胸胸壁壁肿肿胀胀、压压痛痛、可可有有骨骨擦擦感感；胸胸廓廓挤挤压压痛痛；多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折者者可可有有反反常常呼呼吸吸运运动动。皮皮下下气气肿肿、气气胸胸、血胸等并发症表现。血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。显示骨折线、气胸、血胸等。第二十三页，共九十五页。诊断(zhndun)要点1.依据临床表现、体征（胸廓挤压试验）、影像学检查结果确定是否存在肋骨(lig)骨折，以与单纯软组织损伤鉴别。2.注意仔细查体，明确是否有皮肤破损，以确定是否开放性肋骨骨折。3.依据体格检查、影像学资料，明确肋骨骨折的根数、部位、单处或是多处，是否存在连枷胸。4.综合临床表现、体征、影像学资料，判定是否合并血胸、气胸、肺不张，尤其要警惕活动性血胸、张力性气胸。第二十四页，共九十五页。第二十五页，共九十五页。多根多处肋骨多根多处肋骨(lig)(lig)骨折骨折 Ribs fracture 第二十六页，共九十五页。治疗(zhlio)控制反常呼吸运动，防止控制反常呼吸运动，防止(fngzh)急性急性呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛止痛+局部局部加压包扎。加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。管切开给氧或辅助呼吸。第二十七页，共九十五页。2、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性控制反常呼吸运动，防止急性(jxng)呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛止痛+局部加压包扎。局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；必必要要时时气气管管插插管管或气管切开给氧或辅助呼吸。或气管切开给氧或辅助呼吸。第二十八页，共九十五页。胸壁反常呼吸运动的局部处理：包扎固定法：现场或较小范围者。现场或较小范围者。牵引固定法：大块胸壁软化或大块胸壁软化或包扎固定无效者。包扎固定无效者。内固定法：错位较大错位较大(jio d)(jio d)、病情严重者。、病情严重者。第二十九页，共九十五页。第三十页，共九十五页。男，24岁。因墙倒砸伤右胸部，伤后疼痛，右胸可见反常呼吸(hx)，X线片示右45肋骨均为多处骨折，无血气胸，急救治疗是A.吸氧治疗B.镇静、镇痛C.加压包扎固定D.胶布固定E.肋骨内固定第三十一页，共九十五页。气胸胸膜腔内积气称为(chn wi)气胸。第三十二页，共九十五页。分类(fnli)1.依据发病原因1）原发性自发性气胸：常发生在无肺内疾病的患者；多见于瘦高体型的青壮年，男性稍多2）继发性自发性气胸：由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱，肺大疱破裂发生气胸，如肺结核、慢性(mnxng)阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。第三十三页，共九十五页。（2）外伤性气胸（3）医源性气胸（4）其他(qt)：月经期气胸；妊娠期气胸；航空、潜水作业；抬举重物第三十四页，共九十五页。2.依据胸腔内压力(yl)：闭合性气胸；交通、开放性气胸；张力性气胸、闭合性气胸第三十五页，共九十五页。张力性气胸（气体只进不出胸膜腔高压压迫）气管、支气管或肺损伤处形成活瓣(hubn)，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多第三十六页，共九十五页。闭合性气胸(qxin)（ClosePnrumothorax）病因病理：肋肋骨骨骨骨折折断断端端刺刺破破(c(c p)p)肺肺表表面面，空空气气漏漏入入胸胸膜膜腔腔 伤伤侧负压侧负压 肺萎陷肺萎陷第三十七页，共九十五页。临床表现：小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；大量(dling)气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。第三十八页，共九十五页。X线：肺萎陷及胸膜(xingm)腔积气、可有少量积液。第三十九页，共九十五页。治疗(zhlio)：小量气胸：不需治疗，可于不需治疗，可于12周自行吸收周自行吸收(xshu)(xshu)；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。第四十页，共九十五页。临床表现：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气(kngq)进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。第四十一页，共九十五页。胸膜(xingm)(xingm)腔闭式引流术：适应症：（1）不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重；（2）交通性开放性气胸或张力性气胸；（3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善者；（4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者；（5）拔除(bch)胸腔引流管后气胸或血胸复发患者第四十二页，共九十五页。方法：定位：气高水低（1）排气：锁骨中线第二(dr)肋间伤侧。（2）排液：腋中线与腋后线间68肋间。插管方法：水封瓶：第四十三页，共九十五页。观察与拔管：水柱停止波动(bdng)、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管。于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。第四十四页，共九十五页。开放性气胸(qxin)多为锐器或火器弹片伤及胸壁，使胸膜腔与外界(wiji)相通，空气随呼吸自由进出胸膜腔第四十五页，共九十五页。临床表现伤后迅速出现严重呼吸困难、不安、脉搏细弱频数、发绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时(yush)可听到纵隔摆动声。第四十六页，共九十五页。特殊体征：左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致(yzh)的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音第四十七页，共九十五页。紧急处理开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据患者当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，待全身(qunshn)情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理治疗(zhlio)第四十八页，共九十五页。张力性气胸张力性气胸(qxin)Tensionpneumothorax第四十九页，共九十五页。张力性气胸(q xin)(q xin)（HighPressurePneumothorax/TensiongPneumothorax）病因病理：胸胸壁壁、肺肺或或支支气气管管裂裂口口大大而而深深且且形形成成活活瓣瓣，吸吸气气时时空空气气进进入入胸胸膜膜腔腔，呼呼气气时时活活瓣瓣关关闭闭、腔腔内内空空气气不不能能经经气气道道或或伤伤口口排排出出 腔腔内内积积气气 压压力力 伤伤侧侧肺肺萎萎陷陷、压压迫迫(yp)(yp)纵隔和健侧肺纵