2022年医学专题—第八章第节类风湿性关节炎(1).ppt

类风湿关节炎类风湿关节炎o以慢性以慢性(mn xng)、对称性、周围性多关节炎为、对称性、周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。疫性疾病。o受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。能障碍。一、概述一、概述(i sh)第一页，共三十三页。二、流行病学二、流行病学(li xn bn xu)特征特征o我国患病率为我国患病率为0.320.36，较世界平均较世界平均水平水平（0.5%1%）略低。略低。o可见于任何年龄，可见于任何年龄，80%发病发病(f bng)于于3550岁岁o女性约为男性的女性约为男性的3倍。倍。第二页，共三十三页。三、病因三、病因(bngyn)与发病与发病机制机制病因病因o感染感染(gnrn)o遗传遗传发病发病(f bng)机机制制o免疫系统调节功能紊免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应乱所致的炎症反应 n体液免疫紊乱体液免疫紊乱n细胞免疫紊乱细胞免疫紊乱 第三页，共三十三页。四、病理四、病理(bngl)o基本病理：滑膜炎基本病理：滑膜炎o重要病变：类风湿血管炎重要病变：类风湿血管炎o类风湿结节：一种血管炎的表现，常见于关节伸类风湿结节：一种血管炎的表现，常见于关节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、心包侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、心包(xnbo)、心肌等部位。、心肌等部位。第四页，共三十三页。五、临床表现五、临床表现o 起病急缓起病急缓n60%70%隐匿起病，可先有乏力、全身隐匿起病，可先有乏力、全身不适、发热不适、发热(f r)、纳差等症状。、纳差等症状。n少数急性起病，数日内出现多个关节症状。少数急性起病，数日内出现多个关节症状。o关节表现关节表现o关节外表现关节外表现第五页，共三十三页。（一）关节（一）关节(gunji)表现表现o对称性多关节炎对称性多关节炎o主要主要(zhyo)侵犯小关节侵犯小关节-最常见最常见:腕关节、近端指间关节、腕关节、近端指间关节、掌指关节。掌指关节。-其次其次:足趾、膝、踝、肘、肩。足趾、膝、踝、肘、肩。-极少极少:远端指间关节、脊柱、腰远端指间关节、脊柱、腰骶关节。骶关节。第六页，共三十三页。1.晨僵晨僵（morning stiffness）o95以上以上的的RA病人可病人可出现晨僵。出现晨僵。o晨起后病变关节感觉僵硬，持续时间多数超过晨起后病变关节感觉僵硬，持续时间多数超过1小时，活动后可减轻。小时，活动后可减轻。o晨僵持续时间与关节炎症晨僵持续时间与关节炎症(ynzhng)程度呈正比，程度呈正比，是观察本病活动的重要指标。是观察本病活动的重要指标。（一）关节（一）关节(gunji)表现表现第七页，共三十三页。2.痛与压痛痛与压痛o关节痛是最早的症状关节痛是最早的症状o初期可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛，呈对称初期可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛，呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。性、持续性，时轻时重，伴有压痛。o受累关节的皮肤可出现受累关节的皮肤可出现(chxin)褐色色素沉着。褐色色素沉着。（一）关节（一）关节(gunji)表现表现第八页，共三十三页。4.畸形畸形 多见于较晚期多见于较晚期(wnq)病人。病人。5.功能障碍功能障碍（一）关节（一）关节(gunji)表现表现“天鹅天鹅(tin)颈颈”样畸形样畸形 “纽扣花纽扣花”样畸形样畸形 3.肿胀肿胀 受累的关节肿胀。受累的关节肿胀。第九页，共三十三页。1.类风湿结节类风湿结节o20%30%的的RA病人有类风湿结节，病人有类风湿结节，提示本病活动。提示本病活动。o常发生在关节隆突部及经常受压部位常发生在关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、足跟腱鞘近、足跟腱鞘(jinqio)、枕部等处。、枕部等处。o大小不一，数量不等，质硬、无压痛、大小不一，数量不等，质硬、无压痛、对称分布。对称分布。（二）关节（二）关节(gunji)外表现外表现第十页，共三十三页。2.类风湿血管炎类风湿血管炎o多为中小血管受累。多为中小血管受累。o指甲指甲(zh jia)下或指端出现的小血管炎，表现下或指端出现的小血管炎，表现和滑膜炎的活动性无相关性。和滑膜炎的活动性无相关性。o少数引起局部组织的缺血性坏死。少数引起局部组织的缺血性坏死。o眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。响视力。（二）关节（二）关节(gunji)外表现外表现第十一页，共三十三页。3.器官系统受累器官系统受累o呼吸系统呼吸系统:胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压CaplanCaplan综合征综合征o循环系统：心包炎最常见循环系统：心包炎最常见o神经神经(shnjng)(shnjng)系统系统:为神经为神经(shnjng)(shnjng)受压。最常受累：正受压。最常受累：正中神经中神经(shnjng)(shnjng)、尺神经、尺神经(shnjng)(shnjng)、桡神经、桡神经(shnjng)(shnjng)；也可；也可为脊髓受压、周围神经为脊髓受压、周围神经(shnjng)(shnjng)炎表现。炎表现。4.4.其他：干燥综合征其他：干燥综合征（二）关节（二）关节(gunji)外表现外表现第十二页，共三十三页。六、实验室及其他检查六、实验室及其他检查(jinch)1.血液检查血液检查n轻至中度贫血。活动期血小板增高，白细轻至中度贫血。活动期血小板增高，白细胞多正常胞多正常(zhngchng)。n活动期可有血沉增快、活动期可有血沉增快、C反应蛋白增高。反应蛋白增高。n类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性）阳性:见于见于70%病人，病人，滴度与本病的活动性和严重性成正比。滴度与本病的活动性和严重性成正比。第十三页，共三十三页。六、实验室及其他检查六、实验室及其他检查(jinch)n70RA病人血清病人血清(xuqng)中可检出免疫复合物，中可检出免疫复合物，尤其是活动期和急性期病人。尤其是活动期和急性期病人。n急性期和活动期病人：血清补体均升高，但少急性期和活动期病人：血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现低补体血症。数有血管炎者可出现低补体血症。n抗角蛋白抗体谱检测：有助于抗角蛋白抗体谱检测：有助于RA的早期诊断，的早期诊断，尤其血清尤其血清RF（-）、临床症状不典型的病人。）、临床症状不典型的病人。其中，抗其中，抗CCP抗体敏感性和特异性最佳。抗体敏感性和特异性最佳。第十四页，共三十三页。2.关节滑液检查关节滑液检查(jinch)3.关节关节X线检查线检查4.类风湿结节活检类风湿结节活检六、实验室及其他检查六、实验室及其他检查(jinch)第十五页，共三十三页。七、诊断要点七、诊断要点(yodin)美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR，1987）符合以下符合以下7项中项中4项可诊断（项可诊断（14项病程至少持续项病程至少持续6周）周）1.关节关节(gunji)或周围晨僵每天持续至少或周围晨僵每天持续至少1小时小时2.至少同时有至少同时有3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液3.腕、掌指、近端指间关节中，至少腕、掌指、近端指间关节中，至少1个关节区肿胀、个关节区肿胀、4.对称性关节炎对称性关节炎5.有类风湿结节有类风湿结节6.血清血清RF阳性阳性 7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。第十六页，共三十三页。八、治疗八、治疗(zhlio)要点要点治疗目的：治疗目的：o减轻或消除症状减轻或消除症状o控制疾病发展，尽可能保持受累关节功能控制疾病发展，尽可能保持受累关节功能o促进已破坏促进已破坏(phui)的关节骨修复，改善其功能的关节骨修复，改善其功能治疗方法：治疗方法：o一般治疗一般治疗o药物治疗药物治疗o手术治疗手术治疗第十七页，共三十三页。治疗治疗(zhlio)方法：一般治疗方法：一般治疗(zhlio)o休息休息(xi xi)-急性期、发热及内脏受累者：卧床休息。急性期、发热及内脏受累者：卧床休息。o关节制动（急性期）关节制动（急性期）o关节功能锻炼（恢复期）关节功能锻炼（恢复期）o物理疗法物理疗法 第十八页，共三十三页。治疗治疗(zhlio)方法：药物治疗方法：药物治疗(zhlio)RA常用药物（常用药物（4类）类）o非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）o改变改变(gibin)病情的抗风湿药（病情的抗风湿药（DMARD）o糖皮质激素糖皮质激素o植物药植物药 第十九页，共三十三页。药物药物(yow)治疗治疗-非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）oRA的非特异性对症治疗的非特异性对症治疗(zhlio)药物药物o与改变病情的抗风湿药同服与改变病情的抗风湿药同服o常用药：常用药：n塞来昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。塞来昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。o副作用：副作用：n胃肠道不良反应。胃肠道不良反应。n注意剂量应个体化注意剂量应个体化。第二十页，共三十三页。o注意事项：注意事项：n一种一种NSAID足量使用足量使用12周后无效，才周后无效，才更改为更改为(i wi)另一种。另一种。n避免两种或以上避免两种或以上NSAID同服。同服。n老年人宜选用半衰期短的老年人宜选用半衰期短的NSAID药物。药物。n有溃疡病史的老人，宜服用有溃疡病史的老人，宜服用COX-2。药物药物(yow)治疗治疗-非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）第二十一页，共三十三页。药物药物(yow)治疗治疗-改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARD）o诊断明确的诊断明确的RA病人都应使用病人都应使用DMARDo用药方案用药方案n根据病情活动性、严重性和进展根据病情活动性、严重性和进展(jnzhn)情况而情况而定。定。o首选药物：甲氨蝶呤（首选药物：甲氨蝶呤（MTX）o常用药物：常用药物：MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹、雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素氯喹、雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等。等。第二十二页，共三十三页。o生物制剂生物制剂n宜与宜与MTX联合应用联合应用n副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是结副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，TNF-单抗可诱发单抗可诱发(yuf)短暂自身免疫性疾病。短暂自身免疫性疾病。o免疫治疗免疫治疗n口服诱导免疫耐受药、米诺环素类药疗效待定口服诱导免疫耐受药、米诺环素类药疗效待定n血浆置换、免疫吸附仅用于难治的重症患者。血浆置换、免疫吸附仅用于难治的重症患者。药物药物(yow)治疗治疗-改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARD）第二十三页，共三十三页。其他其他(qt)药物药物o糖皮质激素糖皮质激素n适用于活动期有关节外症状适用于活动期有关节外症状(zhngzhung)者，或关者，或关节炎明显而非甾体类抗炎药无效者，或慢作节炎明显而非甾体类抗炎药无效者，或慢作用药尚未起效的病人。用药尚未起效的病人。n长期使用应注意其不良反应。长期使用应注意其不良反应。o植物药制剂：包括雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷。植物药制剂：包括雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷。第二十四页，共三十三页。治疗治疗(zhlio)要点：外科手术治疗要点：外科手术治疗(zhlio)o关节置换关节置换n适用于较晚期有畸形并失去功能的关节适用于较晚期有畸形并失去功能的关节o滑膜切除手术滑膜切除手术n可使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次可使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次(zi c)增生时病情又趋复发增生时病情又趋复发n必须同时应用必须同时应用DMARD第二十五页，共三十三页。九、常用九、常用(chn yn)护理诊断及措施护理诊断及措施 1.1.有失用综合征的危险有失用