2022年医学专题—第二章--类风湿关节炎(1).ppt

第二章第二章 类风湿关节炎类风湿关节炎第一页，共五十三页。类风湿关节炎（类风湿关节炎（类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）是一个累及周围关节为主的多系统性是一个累及周围关节为主的多系统性是一个累及周围关节为主的多系统性是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层炎，侵及下层炎，侵及下层炎，侵及下层(xicng)(xicng)的软骨和骨，造成关节破坏，的软骨和骨，造成关节破坏，的软骨和骨，造成关节破坏，的软骨和骨，造成关节破坏，60607070的患的患的患的患者在活动期血清中出现类风湿因子（者在活动期血清中出现类风湿因子（者在活动期血清中出现类风湿因子（者在活动期血清中出现类风湿因子（RFRF）我国的患病率为我国的患病率为我国的患病率为我国的患病率为0.320.320.360.36，欧美白人为，欧美白人为，欧美白人为，欧美白人为1 1，是造成，是造成，是造成，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。第二页，共五十三页。病因病因病因病因1.1.感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响感染因子：一些病毒、支原体、细菌可能通过某些途径影响RARA的发展和病情进展的发展和病情进展的发展和病情进展的发展和病情进展改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能活化活化活化活化B B细胞细胞细胞细胞活化活化活化活化T T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其(yuq)(yuq)是具有超抗是具有超抗是具有超抗是具有超抗原性能的细菌原性能的细菌原性能的细菌原性能的细菌感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导感染因子的某些成分和人体的自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的发生致自身免疫性的发生致自身免疫性的发生致自身免疫性的发生第三页，共五十三页。2.2.遗传倾向：遗传倾向：遗传倾向：遗传倾向：RARA的家族及同卵双胞胎中的家族及同卵双胞胎中的家族及同卵双胞胎中的家族及同卵双胞胎中RARA的发病率约的发病率约的发病率约的发病率约1515 RARA易感基因易感基因易感基因易感基因(jyn)(jyn)共同表位的量与病情严重性成正比共同表位的量与病情严重性成正比共同表位的量与病情严重性成正比共同表位的量与病情严重性成正比第四页，共五十三页。第五页，共五十三页。TNF-TNF-，IL-1IL-1促使滑膜处于慢性炎症状态促使滑膜处于慢性炎症状态促使滑膜处于慢性炎症状态促使滑膜处于慢性炎症状态 TNF-TNF-进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形进一步破坏关节软骨和骨，造成关节畸形 IL IL1 1引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白引起全身症状如低热、乏力、急性期蛋白(dnbi)(dnbi)合成增合成增合成增合成增多，从而造成多，从而造成多，从而造成多，从而造成C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(dnbi)(dnbi)和血沉增高和血沉增高和血沉增高和血沉增高第六页，共五十三页。病理病理病理病理基本病理改变是滑膜炎。基本病理改变是滑膜炎。基本病理改变是滑膜炎。基本病理改变是滑膜炎。急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管急性期：表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。细胞浸润。细胞浸润。细胞浸润。慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛(rngmo)(rngmo)样突起，突向关节样突起，突向关节样突起，突向关节样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。腔内或侵入到软骨和软骨下的基质。第七页，共五十三页。绒毛具有很强的破坏绒毛具有很强的破坏绒毛具有很强的破坏绒毛具有很强的破坏(phui)(phui)性，又名血管翳，是造成关节破坏性，又名血管翳，是造成关节破坏性，又名血管翳，是造成关节破坏性，又名血管翳，是造成关节破坏(phui)(phui)、关节畸形、功能障碍的病理基础。关节畸形、功能障碍的病理基础。关节畸形、功能障碍的病理基础。关节畸形、功能障碍的病理基础。血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织血管炎可发生于类风湿关节炎患者关节外的任何组织类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。位的皮下组织，但也见于肺。位的皮下组织，但也见于肺。位的皮下组织，但也见于肺。第八页，共五十三页。第九页，共五十三页。临床表现临床表现临床表现临床表现成人任何年龄都可发病，成人任何年龄都可发病，成人任何年龄都可发病，成人任何年龄都可发病，8080发病于发病于发病于发病于35355050岁，岁，岁，岁，6060岁以上岁以上岁以上岁以上者的发病率明显高于者的发病率明显高于者的发病率明显高于者的发病率明显高于3030岁以下者。女性患者约岁以下者。女性患者约岁以下者。女性患者约岁以下者。女性患者约3 3倍于男性。倍于男性。倍于男性。倍于男性。最常以缓慢而隐匿的方式起病最常以缓慢而隐匿的方式起病最常以缓慢而隐匿的方式起病最常以缓慢而隐匿的方式起病(q(q bn bn)，在出现明显关节症状前，在出现明显关节症状前，在出现明显关节症状前，在出现明显关节症状前有有有有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等，以后出现典型关节症状关节症状关节症状关节症状第十页，共五十三页。一、关节表现一、关节表现一、关节表现一、关节表现（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出（一）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出 现较长时间（至少现较长时间（至少现较长时间（至少现较长时间（至少1 1小时）的僵硬，如胶粘着样的感小时）的僵硬，如胶粘着样的感小时）的僵硬，如胶粘着样的感小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。觉。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比。（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见（二）痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次(qc)(qc)是足是足是足是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈持续性、对称性。疼痛的关节往往伴有压痛。疼痛的关节往往伴有压痛。疼痛的关节往往伴有压痛。疼痛的关节往往伴有压痛。第十一页，共五十三页。（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位（三）关节肿：凡受累的关节均可肿胀，常见的部位(bwi)(bwi)为为为为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。称性。称性。称性。（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节（四）关节畸形：多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。第十二页，共五十三页。近端指间关节肿胀近端指间关节肿胀第十三页，共五十三页。类风湿关节炎手天鹅类风湿关节炎手天鹅(tin)(tin)颈畸形颈畸形第十四页，共五十三页。右手尺侧偏斜畸形右手尺侧偏斜畸形第十五页，共五十三页。（五）特殊关节（五）特殊关节（五）特殊关节（五）特殊关节颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受颈椎：颈痛、活动受限。甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。压。压。压。肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部肩、髋关节：局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。及下腰部疼痛。及下腰部疼痛。及下腰部疼痛。颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于颞颌关节：出现于1/41/4的的的的RARA患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)。早期表现为讲话或咀嚼。早期表现为讲话或咀嚼。早期表现为讲话或咀嚼。早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。时疼痛加重，严重者有张口受限。时疼痛加重，严重者有张口受限。时疼痛加重，严重者有张口受限。第十六页，共五十三页。（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构（六）关节功能障碍：关节肿痛和结构(jigu)(jigu)破坏都引起关节的活破坏都引起关节的活破坏都引起关节的活破坏都引起关节的活动障碍。动障碍。动障碍。动障碍。美国风湿病学会对关节功能障碍的分级：美国风湿病学会对关节功能障碍的分级：美国风湿病学会对关节功能障碍的分级：美国风湿病学会对