2022年医学专题—第七十章骨与关节结核.ppt

第七十章第七十章骨与关节骨与关节(gunji)结核结核长江大学(dxu)临床医学院外科教研室第一页，共五十页。第一节概论第一节概论(giln)骨与关节骨与关节(gunji)结核好发于儿童与青少年。结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占岁以下的病人占80。这是一种继发性。这是一种继发性结核病，原发病灶为结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核肺结核或消化道结核。好发部位为血流缓慢，活动多或负重大的关好发部位为血流缓慢，活动多或负重大的关节。节。以脊柱最多，其次为膝、髋、肘关以脊柱最多，其次为膝、髋、肘关第二页，共五十页。病理病理(bngl)骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。结核或单纯性骨结核，以后者多见。如果病变进一步发展如果病变进一步发展(fzhn)，结核病灶便会破，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。，称为全关节结核。第三页，共五十页。分类分类(fnli)1、单纯、单纯(dnchn)骨结核骨结核（1）松质骨结核松质骨结核1）中心型）中心型2）边缘型）边缘型（2）骨干结核骨干结核（3）干骺端结核干骺端结核2、单纯滑膜结核、单纯滑膜结核3、全关节结核、全关节结核第四页，共五十页。临床表现临床表现1、起病缓慢，低热、盗汗、消瘦、食欲不起病缓慢，低热、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血，儿童可见高热振及贫血，儿童可见高热(gor)及毒血症状。及毒血症状。2、病变部位多为单发，青少年可有外伤病、病变部位多为单发，青少年可有外伤病史。史。3、疼痛，儿童可有、疼痛，儿童可有“夜啼夜啼”4、浅表关节可有肿胀、积液、压痛和屈曲、浅表关节可有肿胀、积液、压痛和屈曲状，晚期肌萎缩，关节梭形肿胀。状，晚期肌萎缩，关节梭形肿胀。第五页，共五十页。5、“寒性脓肿”，窦道，可咳出、大便排出和尿出脓液。6、冷脓肿破溃会有混合感染，引流不畅可高热。严重的慢性多器官功能衰竭致死。7、脊柱结核(jih)可压迫脊髓产生瘫痪。8、病理性骨折、脱位和半脱位。9、后遗症关节强直、挛缩，驼背，肢体不等长等第六页，共五十页。实验室检查实验室检查(jinch)轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。染时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发血沉是用来检测病变是否静止和有无复发(ff)的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核菌培养：培养阳性率约结核菌培养：培养阳性率约70%，从混合，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。率极低。第七页，共五十页。影像学检查影像学检查(jinch)X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后个月后方有方有X线片改变线片改变(gibin)。核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。性诊断。CT检查可以发现普通检查可以发现普通X线片不能发现的问线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。第八页，共五十页。MRI检查可以在炎性浸润阶段时显示出异检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号常信号(xnho)，具有早期诊断的价值。，具有早期诊断的价值。脊柱结核的脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受片还可以观察脊髓有无受压与变性。压与变性。超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。小。关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。价值。第九页，共五十页。治疗治疗(zhlio)（一）全身治疗（一）全身治疗1支持疗法注意休息、营养，每日摄人足支持疗法注意休息、营养，每日摄人足够够(zgu)的蛋白质和维生素。的蛋白质和维生素。2抗结核药物疗法抗结核药物疗法:以异烟脐以异烟脐（INH）、利、利福平福平（RFP）、毗嗓酞胺、毗嗓酞胺（PZA）、链霉素、链霉素(SM）、乙胺丁醇、乙胺丁醇（EMB）与氨硫脉与氨硫脉（TBI）为为一线药物。主张联合应用一线药物。主张联合应用第十页，共五十页。异烟肼异烟肼 H H 300mg300mg晨服晨服 2 2年年利福平利福平 R R 450mg450mg晨服晨服 3 3月查肝功能月查肝功能乙胺丁醇乙胺丁醇 E 750mgE 750mg晨服晨服 视神经视神经链霉素链霉素 SM 750mg SM 750mg肌注肌注(j zh)(j zh)60-90G60-90G吡嗪酰胺吡嗪酰胺 Z Z0.5g TID0.5g TID对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠 P P 12g 12g 静注静注 2 2周周阿米卡星阿米卡星 K K1g1g静注静注 2 2周周第十一页，共五十页。治核治愈治核治愈(zhy)的标准为的标准为全身情况良好，体温正常，食欲良好；全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；3次血沉都正常；次血沉都正常；起床活动起床活动(hudng)已已1年，仍能保持上述年，仍能保持上述4项指标。项指标。第十二页，共五十页。（二）局部（二）局部(jb)治疗治疗1局部制动局部制动2局部注射：局部注射抗结核药物具有药量局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。3手术手术(shush)治疗治疗(1）切开排脓切开排脓(2）病灶清除术病灶清除术(3）其他手术治疗：其他手术治疗：关节融合术；关节融合术；截截骨术；骨术；关节成形术关节成形术第十三页，共五十页。第二节脊柱第二节脊柱(jzh)结核结核一、脊柱结核一、脊柱结核脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。体结核占大多数，附件结核十分罕见。腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎(jngzhu)更次之，至于骸尾椎结核则甚为罕见。更次之，至于骸尾椎结核则甚为罕见。本病以儿童患者多见，本病以儿童患者多见，30岁以上发病率明岁以上发病率明显下降。显下降。第十四页，共五十页。病理病理(bngl)1中心型椎体结核：多见于中心型椎体结核：多见于10岁以下的岁以下的儿童儿童(rtng)，好发于胸椎。病变进展快，整个，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。椎体被压缩成楔形。2边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。发部位。椎间盘破坏椎间盘破坏是本病的特征，因而椎是本病的特征，因而椎间隙很窄间隙很窄第十五页，共五十页。寒性脓肿寒性脓肿(nngzhng)椎旁脓肿椎旁脓肿流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜(jnm)间间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿第十六页，共五十页。不同部位的椎体结核不同部位的椎体结核(jih)的蔓延途径的蔓延途径1、颈颈椎椎在在上上段段可可形形成成咽咽后后壁壁脓脓肿肿；下下段段形形成成食食管管(shgun)后后壁壁脓脓肿肿；椎椎体体侧侧方方病病变变流流注到锁骨上窝。注到锁骨上窝。2、颈颈胸胸段段脊脊椎椎可可向向下下到到纵纵隔隔两两侧侧，类类似似纵隔脓肿。纵隔脓肿。3、胸椎、胸椎多表现为椎旁脓肿。多表现为椎旁脓肿。第十七页，共五十页。4、腰腰椎椎多多沿沿腰腰大大肌肌筋筋膜膜(jnm)形形成成腰腰大大肌肌脓脓肿肿。因因重重力力关关系系，可可蔓蔓延延到到髂髂窝窝、股股三三角角、股骨小转子附近及大腿外侧。股骨小转子附近及大腿外侧。5、胸胸腰腰段段脊脊椎椎可可同同时时有有椎椎旁旁脓脓肿肿及及腰腰大大肌脓肿。肌脓肿。6、腰腰骶骶段段脊脊椎椎可可同同时时有有腰腰大大肌肌脓脓肿肿及及骶骶前脓肿。前脓肿。第十八页，共五十页。第十九页，共五十页。第二十页，共五十页。临床表现临床表现1、起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。食欲不振与贫血等全身症状。2、儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。、儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。3、疼痛是最先出现的症状。、疼痛是最先出现的症状。4、颈椎、颈椎(jngzhu)结核除有颈部疼痛外，还有上结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现肢麻等神经根受刺激的表现，颈椎，颈椎(jngzhu)结结核双手撑住下颌稳住颈部。核双手撑住下颌稳住颈部。第二十一页，共五十页。5、咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时、咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致(suzh)的颈部肿块。的颈部肿块。6、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体的、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体的压力，拾物试验阳性。压力，拾物试验阳性。7、胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸、胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骸部疼痛。脊柱椎病变的疼痛有时表现为腰骸部疼痛。脊柱后凸十分常见后凸十分常见第二十二页，共五十页。影像学检查影像学检查(jinch)1、X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。主。2、寒性脓肿表现、寒性脓肿表现3、CT检查可以清晰地显示病灶部位，检查可以清晰地显示病灶部位，CT检检查对腰大肌脓肿有独特查对腰大肌脓肿有独特(dt)的价值。的价值。4、MRI具有早期诊断价值具有早期诊断价值。第二十三页，共五十页。治疗治疗(zhlio)1、局部固定用石膏背心或支架（胸椎及上、局部固定用石膏背心或支架（胸椎及上腰椎结核）以及石膏腰围腰椎结核）以及石膏腰围(yowi)带一腿（下腰带一腿（下腰椎结核），固定期为椎结核），固定期为3个月，固定期间应多个月，固定期间应多卧床休息。全身情况不好不能耐受固定的，卧床休息。全身情况不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床可以睡特制的石膏床3个月。个月。2、全身治疗同概论、全身治疗同概论3、手术：、手术：切开排脓切开排脓，病灶清除术病灶清除术，矫形手术矫形手术第二十四页，共五十页。1、起病缓慢，结核中毒症状，夜啼、起病缓慢，结核中毒症状，夜啼2、疼痛是最先出现的症状、疼痛是最先出现的症状3、颈椎结核双手撑住下颌稳住颈部、颈椎结核双手撑住下颌稳住颈部4、胸椎结核背痛，后突畸形、胸椎结核背痛，后突畸形5、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体(zhut)的压力，拾物试验阳性的压力，拾物试验阳性第二十五页，共五十页。病灶病灶(bngzo)清除术的指征清除术的指征骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；成；窦道流脓经久不愈者；窦道流脓经久不愈者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将即将(jjing)发展为全关节结核者；发展为全关节结核者；脊柱结核有脊髓受压表现者。脊柱结核有脊髓受压表现者。第二十六页，共五十页。病灶病灶(bngzo)清除术的禁忌证清除术的禁忌证病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期；病人有其他脏器结核性病变尚