2022年医学专题—第14章--镇痛药(1).ppt

第第1414章章 镇痛药镇痛药疼疼痛痛是是多多种种原原因因(yunyn)（疾疾病病、伤伤害害刺刺激激）所所致致的的常常见见症症状状，使使患患者者感感受受痛痛苦苦，影影响响病病人人情情绪绪，尤尤其其是是剧剧痛痛，还还可可引引起起生生理理功功能能紊紊乱乱，甚至休克，适当选用镇痛药是必要的。甚至休克，适当选用镇痛药是必要的。疼痛分为两种：疼痛分为两种：锐痛（剧痛）和钝痛锐痛（剧痛）和钝痛v缓解疼痛药物缓解疼痛药物：麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药解热镇痛药解热镇痛药阿司匹林等阿司匹林等麻醉药麻醉药第一页，共三十页。镇痛药镇痛药消除或减轻疼痛的药物，镇痛消除或减轻疼痛的药物，镇痛时时病病人人(bngrn)意意识识清清醒醒，其其他他感感觉不觉不受影响。受影响。镇痛药按其作用特点和机制分为：镇痛药按其作用特点和机制分为：阿片生物碱类阿片生物碱类如吗啡；如吗啡；人工合成镇痛药人工合成镇痛药如哌替啶；如哌替啶；其他镇痛药：如颅痛定等。其他镇痛药：如颅痛定等。第二页，共三十页。第一节第一节 阿片生物碱类阿片生物碱类阿片阿片从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）中提出的从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）中提出的生物碱。公元生物碱。公元16世纪世纪(shj)已被广泛用于镇痛、止已被广泛用于镇痛、止咳、止泻。咳、止泻。吗啡吗啡（morphine）吗啡吗啡是阿片中的主要生物碱，为阿片受是阿片中的主要生物碱，为阿片受体激动药。体激动药。第三页，共三十页。吗啡吗啡(mafi)morphine第四页，共三十页。吗啡吗啡(mafi)morphine【体内过程】【体内过程】1、口服生物利用度口服生物利用度25%，首过消除明显，常采用，首过消除明显，常采用注射给药；注射给药；2、血浆蛋白结合率低（、血浆蛋白结合率低（35%左右），透过血脑左右），透过血脑屏障约屏障约3%，可透过胎盘屏障，少量经乳汁排泄；，可透过胎盘屏障，少量经乳汁排泄；3、主要、主要(zhyo)经肝脏代谢，代谢物和葡萄糖醛酸结合从尿经肝脏代谢，代谢物和葡萄糖醛酸结合从尿排出排出，t1/223小时，小时，肾功能不良时可积蓄。第五页，共三十页。【药理作用】【药理作用】激动激动CNSCNS不同部位的各种亚型阿片受体。不同部位的各种亚型阿片受体。（一）中枢神经系统一）中枢神经系统1镇痛镇痛强大强大对对各各种种疼疼痛痛有有效效；在在镇镇痛痛的的同同时时，意意识识清清楚楚，听听觉觉、视视觉觉(shju)及触觉等不受影响。及触觉等不受影响。2镇镇静静（欣欣快快感感）在在镇镇痛痛的的同同时时，兼兼有有镇镇静静和和欣欣快快作作用用。主主要要是是病病人人情情绪绪上上的的改改变变，由由此此消消除除病病人人对对疼疼痛痛的的焦焦虑虑和和恐恐惧惧，这这种种情情绪绪改改变变，也也参参与与镇镇痛痛，故故名名“痛痛而而不不苦苦”，并并在在外外界界环环境境安安静静情情况况下下诱诱导导入睡。这种欣快感也是导致入睡。这种欣快感也是导致成瘾成瘾的重要原因。的重要原因。第六页，共三十页。3镇镇咳咳抑抑制制咳咳嗽嗽中中枢枢，镇镇咳咳作作用用强强大大(qingd)（由于成瘾，少用）（由于成瘾，少用）4呼呼吸吸抑抑制制治治疗疗量量即即可可抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢，使使呼呼吸吸频频率率减减慢慢，潮潮气气量量降降低低，降降低低呼呼吸吸中枢对血液中枢对血液CO2敏感性敏感性呼吸抑制呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因是吗啡中毒致死的主要原因5催吐催吐作用于延髓化学催吐感受区作用于延髓化学催吐感受区6缩瞳缩瞳与动眼神经副核有关，中毒时瞳与动眼神经副核有关，中毒时瞳孔针尖样大小。孔针尖样大小。第七页，共三十页。（二）兴奋平滑肌作用（二）兴奋平滑肌作用胃肠道平滑肌张力增加胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，导致便秘抑制消化液分泌，导致便秘支气管平滑肌收缩（大剂量）支气管平滑肌收缩（大剂量）：诱发哮喘诱发哮喘括约肌张力升高括约肌张力升高：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品阿托品输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力增加：输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难导致排尿困难子宫平滑肌：子宫平滑肌：产程延长产程延长（三）心血管系统（三）心血管系统吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢(zhngsh)扩张血管（小扩张血管（小A、小、小V），使血压下降；），使血压下降；扩张脑血管，使颅内压增高扩张脑血管，使颅内压增高第八页，共三十页。【作用机制】【作用机制】激激动动中中枢枢阿阿片片(pin)受受体体有有关关。70年年代代证证实实中中枢枢存存在在阿阿片片(pin)受受体体，后后随随研研究究的的深深入入发发现现不不同同脑脑区区存存在在阿阿片片(pin)受受体体不不同同亚亚型型（、等），其效应不同。等），其效应不同。第九页，共三十页。镇镇痛痛部部位位：脊脊髓髓胶胶质质区区，丘丘脑脑内内侧侧第第三三脑脑室室、导导水水管管周周围围灰灰质质阿阿片片受受体体与与镇镇痛痛有有关关。我我国国学学者者邹邹刚刚教教授授60年年首首次次证证实实第第三三脑脑室室镇镇痛痛部部位。位。镇痛作用机理镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合不同脑区的阿片受体结合(jih)，激动阿片受，激动阿片受体，体，模拟内源性阿片样物质模拟内源性阿片样物质（如脑啡肽）作（如脑啡肽）作用而发挥镇痛效应。用而发挥镇痛效应。第十页，共三十页。吗啡吗啡(mafi)morphinev作用机制作用机制:与脑内阿片受体（与脑内阿片受体（）结合结合,干扰或抑制干扰或抑制(yzh)(yzh)痛觉的传入和整合等过程。痛觉的传入和整合等过程。SPSPSPSPEEE阿片阿片(pin)(pin)受体受体含脑啡肽含脑啡肽的神经元的神经元感觉感觉神经元神经元接受接受神经元神经元冲动冲动传入传入脑内脑内第十一页，共三十页。【临床应用】【临床应用】1镇痛镇痛适用于适用于其他镇痛药无效的急性锐痛其他镇痛药无效的急性锐痛：包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。2心源性哮喘心源性哮喘由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难。由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难。综综合合治治疗疗包包括括：强强心心苷苷、氨氨茶茶碱碱、利利尿尿及及吸吸氧氧外外，静静注吗啡可产生良好效果。注吗啡可产生良好效果。机理：机理：扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷，促扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷，促进肺水肿的消除进肺水肿的消除(xioch)；镇静作用，消除紧张、焦虑、恐惧情绪；镇静作用，消除紧张、焦虑、恐惧情绪；抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对CO2的的敏敏感性，减弱过度的呼吸兴奋。感性，减弱过度的呼吸兴奋。3镇咳和止泻镇咳和止泻第十二页，共三十页。【不良反应】【不良反应】1、副作用：恶心、呕吐、便秘、嗜睡、眩晕、呼吸抑、副作用：恶心、呕吐、便秘、嗜睡、眩晕、呼吸抑制、颅内压升高、排尿困难等；制、颅内压升高、排尿困难等；2、耐耐受受性性和和成成瘾瘾性性反反复复多多次次应应用用后后出出现现，一一旦旦停停用用吗吗啡啡，阿阿片片受受体体既既无无吗吗啡啡占占领领，又又无无阿阿片片肽肽（长长期期应应用用反反馈馈抑抑制制，内源性阿片肽减少）结合内源性阿片肽减少）结合戒断症状产生戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥（流涕、哈欠、惊厥(jngju)、腹痛、大小、腹痛、大小便失禁等）便失禁等）严格管理严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗，合理应用，适当脱瘾治疗第十三页，共三十页。3、急性中毒、急性中毒三大特征三大特征昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔；昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔；呼吸麻痹呼吸麻痹中毒致死主要原因；中毒致死主要原因；处理处理对症，应用对症，应用纳洛酮纳洛酮【禁忌证】【禁忌证】呼吸系统疾患病人（支气管哮喘呼吸系统疾患病人（支气管哮喘(xiochun)、肺心、肺心病）；病）；分娩止痛及哺乳期妇女止痛；颅脑损伤伴颅内分娩止痛及哺乳期妇女止痛；颅脑损伤伴颅内压升高者；严重肝功能不良的患者。压升高者；严重肝功能不良的患者。第十四页，共三十页。可待因可待因（codeine，甲基吗啡，甲基吗啡(mafi)）【特点】【特点】口服易吸收；在体内约口服易吸收；在体内约10转化为吗啡转化为吗啡镇痛作用镇痛作用(zuyng)为吗啡的为吗啡的1/12，镇咳作用，镇咳作用(zuyng)为吗啡的为吗啡的1/4，成瘾性成瘾性吗啡吗啡主要用于中等疼痛止痛和剧烈干咳主要用于中等疼痛止痛和剧烈干咳（中枢性镇咳药）（中枢性镇咳药）第十五页，共三十页。二、人工合成二、人工合成(rn n h chn)(rn n h chn)镇痛药镇痛药 哌替啶（哌替啶（pethidnepethidne；度冷丁；度冷丁dolantindolantin）人人工工合合成成镇镇痛痛药药，作作用用与与不不良良反反应应与与吗吗啡啡相相似似，镇镇痛痛强强度度为为吗吗啡啡的的1/10，不不良良反反应应较吗啡轻。较吗啡轻。【药理作用【药理作用】(1).CNS：与吗啡相似，作用较弱，无缩瞳：与吗啡相似，作用较弱，无缩瞳作用作用;(2).平滑肌：持续时间短，不引起便秘平滑肌：持续时间短，不引起便秘;(3).不对抗缩宫素的兴奋作用不延缓产程；不对抗缩宫素的兴奋作用不延缓产程；第十六页，共三十页。哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁(lngdng)(lngdng)）【临床常用】【临床常用】1、镇痛、镇痛各种剧痛。各种剧痛。（依赖性较轻，取代吗啡；（依赖性较轻，取代吗啡；可用于分娩止痛可用于分娩止痛(zhtn)）2、心源性哮喘、心源性哮喘替代吗啡。替代吗啡。3、麻醉前给药、麻醉前给药4、人工冬眠、人工冬眠组成人工冬眠合剂。组成人工冬眠合剂。【不良反应【不良反应】与吗啡相似，较轻。与吗啡相似，较轻。第十七页，共三十页。芬芬太太尼尼强效镇痛药强效镇痛药镇痛效力为吗啡的镇痛效力为吗啡的100倍；倍；用于各种剧痛用于各种剧痛(jtn)及术后镇痛；及术后镇痛；成瘾性较小。成瘾性较小。美沙酮美沙酮v镇痛作用强度、持续时间与吗啡相似；镇痛作用强度、持续时间与吗啡相似；v口服与注射效果相似；口服与注射效果相似；v耐受性成瘾性发生慢耐受性成瘾性发生慢，戒断症状轻且易于治，戒断症状轻且易于治疗；疗；v主要用于剧痛、吗啡和海洛因成瘾者的脱毒主要用于剧痛、吗啡和海洛因成瘾者的脱毒治疗。治疗。第十八页，共三十页。喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛（镇痛新）是是受体的激动剂和受体的激动剂和受体的部分激动剂；受体的部分激动剂；镇痛效力为吗啡的镇痛效力为吗啡的1/3；大剂量大剂量(jling)引起血压升高；引起血压升高；成瘾性很小成瘾性很小非麻醉性镇痛药；非麻醉性镇痛药；用于各种用于各种慢性疼痛慢性疼痛。第十九页，共三十页。三、其他镇痛药三、其他镇痛药罗通定（颅痛定）罗通定（颅痛定）从中药延胡索提取有效成分；从中药延胡索提取有效成分；镇痛作用比解热镇痛药强，但比度冷丁弱；镇痛作用比解热镇痛药强，但比度冷丁弱；具有具有(jyu)催眠作用，不会成瘾；催眠作用，不会成瘾；对慢性钝痛和内脏绞痛较好；对慢性钝痛和内脏绞痛较好；可用于头痛、牙痛及肝胆系统所致钝痛、可用于头痛、牙痛及肝胆系统所致钝痛、月经痛和分娩止痛等。月经痛和分娩止痛等。第二十页，共三十页。阿片阿片(pin)受体拮抗药受体拮抗药v纳洛酮：纳洛酮：结构与吗啡似，与阿片受体亲和结构与吗啡似，与阿片受体亲和力大，无内在力大，无内在(nizi)活性；能迅速阻断吗啡活性；能迅速阻断吗啡的作用，对于成瘾者可迅速诱发出戒断症的作用，对于成瘾者可迅速诱发出戒断症状。状。naloxonemorphine第二十一页，共三十页。癌痛镇痛三阶梯疗法癌痛镇痛三阶梯疗法世世界界卫卫生生组组织织提提出出2000年年达达到到在在全全世世界界范范围围内内“使使癌癌症症病病人人不不痛痛”的的目目标标，我我国卫生部国卫生部1991年年4月下达了关于我国开展月下达了关于我国开展“癌症病人三级止