2022年医学专题—空腔脏器穿孔.ppt

腹部空腔腹部空腔(kn qin)脏器穿孔（破脏器穿孔（破裂）裂）第一页，共七十四页。第二页，共七十四页。前言(qin yn)(qin yn)腹部空腔(kn qin)脏器穿孔（破裂）是普外科常见急症，涉及多脏器、多系统、多种病因，病情复杂，诊治存在难度，风险较大，需要医务人员高度重视！第三页，共七十四页。空腔脏器(zn q)(zn q)讨论范围消化(xiohu)管道泌尿管道子宫、附件第四页，共七十四页。第五页，共七十四页。第六页，共七十四页。第七页，共七十四页。第八页，共七十四页。第九页，共七十四页。临床表现共同(gngtng)(gngtng)特点主要表现：弥漫性腹膜炎最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同）继发表现：腹胀、全身感染（休克）辅检特点：气腹征（腹腔游离(yul)气体）第十页，共七十四页。第十一页，共七十四页。第十二页，共七十四页。第十三页，共七十四页。病情(bngqng)(bngqng)特点起病急病情(bngqng)重变化快病因复杂需急症手术术前定位、定性多困难康复期长、发生并发症几率高第十四页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤创伤-与其它原因相比更常见，更明确，容易引起重视，能及时得到有效处理，但往往伤情(shn qn)复杂，手术处理难度较大，特别是多发伤更加棘手。第十五页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤共同特点：1，损伤严重程度(chngd)取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。同时还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响（位置是否固定、充盈还是排空等）。第十六页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤共同特点：2，伤情不同，表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。3，可能同时存在多处损伤(snshng)，亦可能同时合并腹外损伤(snshng)。第十七页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤共同特点：4，了解受伤过程和体检是诊断的主要内容(nirng)。5，诊断和治疗（止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）常须同时进行。第十八页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤分类：1，开放性损伤：1），穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损）2），贯通伤、盲管伤（投射物有无出口）3），常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物引起。亦可因高速运动的人体或小横截面物体突然相互撞击(zhungj)引起。4）常见受损器官依次为：小肠、胃、结肠第十九页，共七十四页。第二十页，共七十四页。第二十一页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤分类：2，闭合性损伤：1），常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。2），常见受损器官为小肠。3，医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫(gugng)、腹部手术均可引起 4，其它：吞服异物等第二十二页，共七十四页。第二十三页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：1，开放性损伤：1），慎重判断(pndun)是否为穿透伤。有腹膜刺激征、腹内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内脏损伤。2），穿透伤注意事项。（1），入、出口可能不在腹部；（2），腹壁切线伤不能排除内脏损伤；（3），入、出口与伤道不一定呈直线；（4），伤口大小不能反映伤情严重程度。第二十四页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：2，闭合性损伤：1），有无内脏损伤。以下情况不易判断(pndun)或易漏诊：（1）早期就诊，体征不明显；（2）单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤；（3）合并严重腹外损伤，掩盖或忽略腹部情况。第二十五页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：检查方法：（1）详细了解受伤史（时间、地点、条件、伤情、变化及处理）；（2）严密监测生命体征；（3）全面而有重点的体检（腹膜刺激(cj)征的程度及范围、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检、腹外火器或利器伤入口）；（4）必要的化验（血尿常规、淀粉酶）第二十六页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断(zhndun)要点：判断标准：（1）早期出现休克征象；（2）持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状；（3）有明显腹膜刺激征；（4）有气腹表现；（5）出现移动性浊音；（6）有血便、呕血或血尿；（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血；（8）多发损伤，全身情况不好难以用腹外伤解释；（9）多发损伤出现顽固性休克。第二十七页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：2），什么内脏(nizng)受损：空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征常出现较迟，若肠壁的破口很小，可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。第二十八页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：参考标准：（1）有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道，结合受伤部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度判断；（2）有排尿困难、血尿、外阴(wi yn)或会阴部牵涉痛，提示为泌尿系；（3）骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道可能。第二十九页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：3）多发损伤：（1）某一器官多处破裂；（2）一个(y)以上器官受损；（3）有腹外损伤；（4）腹外损伤累积腹内。第三十页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：4）困难处理：（1）进一步检查：，诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：对诊断价值高；穿刺点应避开手术疤痕、肿大的肝脾、充盈(chngyng)的膀胱及腹直肌，有骨盆骨折应在脐平面以上；观察抽出物的性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液）；未抽出不能排除，可观察，重复；禁忌：严重胀气、大月份妊娠、手术或炎症后的广泛粘连、躁动不能合作者。第三十一页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：，X线检查：可发现膈下游离气体、腹膜后积气（典型的花斑状阴影），分别提示(tsh)胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直肠穿孔）。，超声检查：意义不大，可发现积液。，CT检查：有重要诊断价值。第三十二页，共七十四页。图1胃穿孔，CT示肝裂内气体影呈“V”字形(zxn)(箭)。图2胃穿孔，CT示腹腔内游离气体位于肝脏前腹壁下(箭)，肺窗观察可清晰显示横腩(箭头)。图3胃癌慢性穿孔。CT示溃疡型胃癌穿孔(白箭)，网膜囊包裹内含(体(黑箭)。图4胆囊穿孔。CT示大网膜网格状改变(箭)：图5小肠穿孔。CT示条索状肠系膜血管影增粗(箭)。图6膀胱穿孔。CT示膀胱腹壁下血肿(黑箭)，膀胱直肠窝积液(白箭)。第三十三页，共七十四页。结图结图1剑突下隐窝剑突下隐窝“新月新月(xnyu)”形游离气体征形游离气体征(箭箭)图图2剑突下隐窝剑突下隐窝“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征(箭箭)图图3肝下肝圆韧带间隙肝下肝圆韧带间隙“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征(箭箭)图图4十二指肠肠外间隙密度增高十二指肠肠外间隙密度增高(箭箭)图图5腹膜后间隙大量游离气体征腹膜后间隙大量游离气体征(箭头箭头)图图6肝下肝圆韧带肝下肝圆韧带间隙间隙(箭头箭头)及腹后右肾前、后间隙均有及腹后右肾前、后间隙均有“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征图图7十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现(箭箭)图图810剑剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙(箭箭)及肠间间隙及肠间间隙(箭头箭头)均有均有“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征图图11腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征图图12同图同图11病例。纵隔气管外游离气体征病例。纵隔气管外游离气体征(箭箭)图图13剑突下隐窝少许游离气体征剑突下隐窝少许游离气体征(箭箭)图图14同图同图13病例。常规腹部窗可见腹腔积液，病例。常规腹部窗可见腹腔积液，但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征图图15同图同图13病例。乙状肠直肠移行段肿块病例。乙状肠直肠移行段肿块(箭箭)第三十四页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：，伤道造影：刺伤、低速投射物伤，协助判断是否穿透腹膜，腰背、会阴及明显污染伤不适宜。，其它：选择性血管造影、MRI、MRCP、诊断性腹腔镜 （2），严密观察：，观察内容：，每1530分钟测一次P、R、Bp；，每30分钟检查(jinch)一次腹部体征，注意程度和范围的变化；，每3060分钟测一次血常规；，重复诊断性穿刺。第三十五页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：，注意事项：，不随便搬动；，不注射止痛剂；禁食水。，同时处理：，补充血容量；注射广谱抗生素；，疑有空腔器官破裂(pli)或有明显腹胀，行胃肠减压。第三十六页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤诊断要点：（3），剖腹探查：以上方法不能排除脏器损伤或在观察期间出现以下情况，应终止观察，及时手术：，腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；，肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；，全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；，膈下游离(yul)气体；，红细胞计数进行性下降；，血压由稳定转为不稳定甚至下降；，腹穿抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；，胃肠出血；，积极抗休克不见好转或恶化。第三十七页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤处理要点：1，开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经麻醉后处理；2，腹部以外有伴发伤，首先处理对生命威胁最大的；在最危急的病例，首先心肺复苏，解除气道梗阻(gngz)是重要一环，其次迅速控制明显外出血，处理开放性或张力性气胸等；第三十八页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤处理要点：3，胸部有穿透伤者，无论是否有血气胸，麻醉前均应行患侧胸腔闭式引流；4，多选正中切口，不可扩大创口探查；5，探查顺序根据所见决定，纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处常为穿孔部位(bwi)；6，合并出血者先处理，无出血先处理污染重者；第三十九页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤处理要点：7，引流：下列情况需引流：1），肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤；2），空腔脏器修补后可能漏；3），有较大裸露创面继续渗出；4），局部(jb)已形成脓肿。8，术后管理：严密监护、密切观察、保持管道通畅、维持水和电解质及酸碱平衡、重视营养支持、继续给予抗菌药。第四十页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤胃损伤特点及处理：1，钝挫伤只在胃膨胀时偶可发生；2，上腹、下胸穿透伤多有胃损伤，常伴肝、脾、横膈及胰损伤；3，胃镜及吞入锐利异物偶可引起；4，未波及全层可无明显症状(zhngzhung)，单纯后壁破裂症状(zhngzhung)体征不典型，前壁全层破裂立即出现剧痛及腹膜刺激征；5，特征表现：肝浊音界消失、膈下游离气体、胃管引流出血性物第四十一页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤胃损伤特点及处理：6，彻底探查：前、后壁（1/3前后均有），大、小网膜附着处，胃底部；7，边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫伤或失活组织，修整后缝合，广泛损伤，宜行部分切除。胃壁血肿或靠近胃的大、小网膜血肿，除外胃壁破裂可不处理。仅浆肌层破裂，直接缝合。8，术后保持(boch)胃管通畅。第四十二页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤十二指肠损伤特点及处理：1，十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，确属严重外伤，诊断、处理上困难不少，死亡和并发症发生率都很高，且与诊断、治疗的及时性密切相关。伤后超过24小时手术者死亡率将近50%。2，损伤较多见于降部、水平(shupng)部（3/4以上）。第四十三页，共七十四页。病因(bngyn)(bngyn)一-创伤十二指肠损伤特点及处理：3