2022年医学专题—第15章--抗精神失常药＊(1).ppt

第十五章 抗 精 神 失 常 药概述：精神失常是多种原因引起的大脑功能(gngnng)活动失调，主要表现认知、情感、意志、行为等精神活动不同程度异常的一类疾病的总称。根据临床特点可分为四类，其治疗药物也因此分为四类：精神病，亦称精神分裂症 （抗精神病药）抑郁症 （抗抑郁症药）躁狂症 （抗躁狂症药）焦虑症 （抗焦虑症药）苯二氮卓类药 艹第一页，共三十一页。第一节 抗精神病药 精神分裂(fnli)症是最常见的精神病，主要表现病人的思维、情感、行为不协调，所谓“分裂(fnli)”即病人的精神活动和行为与客观现实相脱离。根据临床症状，将其分为两型，即型和型。型以阳性症状（幻觉、妄想）为主，型则以阴性状症（情感淡漠，主动性缺乏）为主。本章所述药物多对型治疗效果好，对型则效果较差，甚至无效。第二页，共三十一页。+、女、20岁，大一学生。于到我处咨询前1年余，读高三，学习很紧张，出现失眠，多疑，认为门外的行人和楼上的邻居故意弄出声音来影响她，让她不能好好地复习功课。别人的咳嗽声、走路声音都是故意跟她过不去，为此，常无故发大火，冲到邻居家，大吵大闹。读书时不能在房间里读，要到卫生间里才能读，说卫生间里更安静。当时，她父母发现她精神不好后，带她到一家医院门诊求诊，诊断为精神分裂症，用利培酮等药物治疗后，精神症状(zhngzhung)改善。之后，患者继续读书上学并考上大学。她上大学后，害怕别人知道她服抗精神病药物，有精神病史，会影响她的名誉，就自行停药。第三页，共三十一页。患者停药不久，又出现失眠，多疑，认为有人在她宿舍安装了监视器，自己的一举一动，都在别人的监视范围，她无论是在做什么，楼上的同学就马上会知道，并发出一些声音来暗示她，同学们已经知道了她现在在做什么。为此，常常半夜里不睡觉，拿着一个手电在宿舍里照来照去，看房间里到底有没有监视器，同宿舍同学认为她的行为影响了他们的休息，她却觉得这是同学是和她过不去。对同学态度差，认为老师也对她不好，成天疑神疑鬼地，认为别人都是针对她，不能安心学习，学习成绩一落千丈。她老师看她精神状态不好后，通知她父母。患者在她父母要求下来我处求诊。患者既往身体健康，无特殊遭遇事件。精神检查：有被害妄想和关系妄想，有思维被洞悉感，觉得自己想什么别人都会知道，有被监视感，紧张(jnzhng)、情绪激动，不承认自己有病，不配合治疗。经过检查，患者被诊断为精神分裂症，用药物治疗及心理治疗3个月后，上述症状消失。第四页，共三十一页。精分症发病机制：精分症发病机制：多巴胺过渡(gud)活动假说被多数学者认可，其支持依据是：凡是能增加中枢多巴胺活动的药物都可诱发或加重精神分裂正，如阿朴吗啡、安非他明；目前治疗精神分裂症的药物多具有阻断或减少中枢多巴胺活动，其疗效高低与多巴胺受体亲和力成正比，如氯丙嗪；尸检报告也提示患者脑内多巴胺受体密度增加，由此推断其发病与中枢多巴胺系统的功能亢进密切相关。第五页，共三十一页。抗精神病药又称神经松弛药（neuroleptics）。因为主要用于治疗精神分裂症，也称为抗精神分裂症药（antischizophrenicdrugs）分类及代表药分类及代表药按其化学结构分为：吩噻嗪类：氯丙嗪硫杂蒽类：泰尔登丁酰苯类：氟哌啶醇其他类：这些药物虽结构各异，但其作用(zuyng)机制及临床用途相似。第六页，共三十一页。抗精神病药物作用机制抗精神病药物作用机制 一、阻断多巴胺受体一、阻断多巴胺受体 多巴胺是中枢的一种重要神经递质，与脑内多巴胺受体（D2）结合后参与精神活动。调节中枢神经(zhngshshnjng)系统的多巴胺神经通路主要有四条：中脑边缘系统通路；中脑皮质通路；、两条通路参与精神、思维、情绪、行为以及活动调节 黑质纹状体通路；调控椎体外系运动功能 下丘脑垂体通路；调控多种内分泌激素释放 第七页，共三十一页。目前认为，中脑边缘系统通路和中脑皮质通路的功能亢进，与精神分裂症的发病有关。抗精神病药如吩噻嗪类的抗精神病作用，就是通过(tnggu)阻断中脑边缘系统通路和中脑皮质通路的多巴胺受体而实现的。第八页，共三十一页。二、阻断五羟色胺（5HT）受体 有些药物如氯氮平、利培酮等就是(jish)通过阻断5HT受体而实现抗精神病的。氯丙嗪也不排除有此作用。脑内脑内DA受体及其亚型受体及其亚型已证实脑内存在5种DA亚型受体（D1、D2、D3、D4、D5）值得注意的是D4亚型，新近报道，尸检结果发现精神分裂症患者脑内D4亚型受体上调高达600%，表明D4亚型受体与精神分裂症的发生和发展密切相关。目前仅发现氯氮平对其具有高亲和力，这是十分富有意义的发现。结节漏斗通路主要存在D2样受体中的D2亚型。第九页，共三十一页。一、吩噻嗪类 吩噻嗪类药氯丙嗪氯丙嗪是目前应用最广、最具代表性的抗精神病药。1950年法国人作为抗组胺药合成了氯丙嗪。外科医生Laborit最早报告了氯丙嗪有增强麻醉和人工冬眠作用。1953年法国Courvoiser报告了氯丙嗪对传出神经(chunch-shnjng)的作用、止吐作用与其他中枢神经系统抑制药的协同作用等。1952年正式将氯丙嗪作为抗精神病药用于临床。此后的研究证明氯丙嗪最主要的作用就是治疗精神异常，从而使其成为抗精神病药的代表。第十页，共三十一页。氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine)又名冬眠灵 药理作用药理作用 （一）中枢神经系统（一）中枢神经系统 1、神经安定作用、神经安定作用 氯丙嗪有较强安定、镇静作用，一次给药即出现感情淡漠，对周围事物不感兴趣，注意力下降，答话缓滞，而理智正常，有嗜睡感，在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒(juxng)。一般认为镇静作用的产生与氯丙嗪阻断a1和H1受体有关。第十一页，共三十一页。2.抗精神病作用（抗精神病作用（neuroleptic effect）能使精神分裂症的躁狂、幻觉、妄想等症状逐渐消失，理智(lzh)恢复，情绪安定，生活自理。但其作用一般需连续用药6周至6个月才能充分显效。氯丙嗪的抗精神病 作用不会产生耐受性。该作用主要是与阻断中脑-皮质和中脑-边缘系统通路中突触后的D2受体有关。第十二页，共三十一页。3.3.镇吐：镇吐：氯丙嗪可以直接抑制延髓的催吐化学感受区(CTZ)，而呈现中枢性镇吐作用。4.4.影响体温调节：影响体温调节：氯丙嗪能抑制下丘脑的体温调节中枢，从而抑制机体(jt)的体温调节作用，使体温调节失灵，体温随环境温度的变化而升降。5.加加强强中中枢枢抑抑制制药药的的作作用用：氯丙嗪与麻醉药、镇静催眠药、镇痛药有协同作用，第十三页，共三十一页。（二）外周神经系统（二）外周神经系统 1.受 体 阻 断：可 使 肾 上 腺 素 的 升 压 作 用(zuyng)翻 转。血管扩张，外周阻力降低而产生降压作用(zuyng)。2.阿托品样作用：大剂量氯丙嗪可阻断M受体，出现口干、视物模糊、尿潴留及便秘等副作用。（三）（三）内分泌系统内分泌系统 氯丙嗪能阻断下丘脑垂体通路的D2受体，使垂体内分泌的调节受到抑制。如阻断结节漏斗通路D2受体，减少下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分泌增加，可致乳房肿大、泌乳；抑制促性腺激素的释放，使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少，因而抑制性周期，延迟排卵和闭经；抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。第十四页，共三十一页。临床应用临床应用 1、精神分裂症、精神分裂症 2躁狂症躁狂症 3神经官能症神经官能症 4呕吐呕吐 5低温麻醉低温麻醉(mzu)(mzu)及人工冬眠及人工冬眠 第十五页，共三十一页。不良反应不良反应 1、一般反应、一般反应 中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）；受体阻断症状（体位性低血压）；眼压(yn y)升高，青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。一般无需停药。第十六页，共三十一页。2、锥锥体体外外系系反反应应 是长期大量使用氯丙嗪治疗精神分裂症时最常见的副作用。药药物物性性帕帕金金森森综综合合征征,包括三组反应：帕金森综合征、静坐不能、急性肌张力障碍。表现表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；坐立不安，反复徘徊的强迫症状；强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。用抗胆碱药治疗有效。迟迟发发性性运运动动障障碍碍，这是一种较少见的反应特殊而持久的运动障碍，表现头面部不自主(zzh)刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长期不消失，目前尚难治疗。第十七页，共三十一页。由于该病与脑组织中多巴胺含量减少，乙酰胆碱功能相对(xingdu)亢进有关，故应补充多巴胺含量和降低胆碱能功能，用法如下：（1）多巴胺替代治疗 选用左旋多巴（2）抗胆碱能药物 常用安坦第十八页，共三十一页。帕金森氏病的病因现在还不是很清楚。目前公认其病因是神经细胞的退行性变，主要病变部位在黑质和纹状体。这里有一种叫黑质细胞的神经细胞，黑质细胞数量的逐渐减少、功能的逐步丧失，致使一种叫多巴胺的物质减少，从而引起上述症状。根据(gnj)动物实验和流行病学的结果认为帕金森氏病与遗传也有一定的关系。根据发病原因，可把震颤麻痹症状分为两类，一类叫做原发性震颤麻痹，即找不到明确的原因或者发病原因可能跟遗传有关系，我们将它叫做帕金森氏病或帕金森病。另一类叫做继发性震颤麻痹，即因某种脑炎、中毒（如一氧化碳、锰、氰化物、利血平中毒、吩噻嗪类和丁酰酞苯类药物以及三环类抗抑郁等药物中毒等）、脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤，等引起，我们又把它叫做帕金森氏综合征或帕金森综合征、震颤麻痹综合征。第十九页，共三十一页。许多帕金森病患者或家属在网络上查阅治疗、预防资料时，经常搞不清帕金森综合症和帕金森病的区别，以为都是同一种(y zhn)病。实际上，通常所说的帕金森综合症与原发性帕金森病不是一回事。帕金森综合症常继发于某些神经系统的其他疾病，包括脑血管病、脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤，或是由毒物、药物所引起，故又把帕金森综合症称为“继发性帕金森病”。此外，还包括症状性帕金森综合症，实质上是神经系统其他疾病伴有帕金森病的某些症状，又被称为“帕金森叠加综合症”。第二十页，共三十一页。3、过过敏敏反反应应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。4、内内分分泌泌系系统统反反应应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳(m r)、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。第二十一页，共三十一页。表1 吩噻嗪类抗精神病药作用(zuyng)比较药物抗精神病剂量（mg/日）作用镇静作用锥体外系反应降压作用氯丙嗪300800+（肌注）+(口服)氟奋乃静2.520+三氟拉嗪620+奋乃静832+硫利达嗪200300+强强 +次次 +弱弱第二十二页，共三十一页。二、硫杂蒽类氯普噻吨（chlorprothixene，泰尔登）作用特点作用特点 其调整情绪(qng x)，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。第二十三页，共三十一页。三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）作作用用特特点点 选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。氟哌利多（droperidol）作作用用特特点点 作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊(tsh)的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia)，作为一种外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。第二十四页，共三十一页。第二节第二节 抗抑郁症药抗抑郁症药 抑郁症是人类最常见的疾病之