2022年医学专题—第24章-抗心绞痛药(1).ppt

抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药Antianginal DrugsDefinition：是一种由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。第一页，共二十六页。Clinical manifestation：表现为胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过(chogu)10-15min，休息或用药物治疗后常可缓解。第二页，共二十六页。Clinical classification劳累(loli)性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即 不稳定型）自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合 征（急性冠状动脉功能不全）梗死后心绞痛 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛 混合出现 第三页，共二十六页。Coronaria aeteria and cardiac muscle blood-supply第四页，共二十六页。室室内内压压室室内内容容积积心肌心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 心心 率率 心室心室(xnsh)壁张力壁张力 O2 耗耗O2供供 冠脉灌冠脉灌注压注压冠脉侧冠脉侧支循环支循环(xnhun)The affect of cardiac muscle ventilation and fade-oxygen冠脉灌冠脉灌 注时间注时间第五页，共二十六页。Etiological factor and pathomechanism冠冠脉脉痉痉挛挛冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓冠冠脉脉狭狭窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧(qu yn)心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室心室(xnsh)肌张肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩(shu su)力增加力增加心率心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛第六页，共二十六页。O2 耗耗O2供供 心绞痛的发生心绞痛的发生(fshng)(fshng)机制示意机制示意图图 心肌心肌(xnj)O2供供O2 耗耗-overbalance第七页，共二十六页。How solve？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循 环，则冠脉供血增加。环，则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷舒张静脉，回心血量减少，则前负荷 降低，心肌氧需求减少；降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降舒张动脉，外周阻力降低，血压降 低，后负荷降低，心肌氧需求减少；低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率心率(xn l)(xn l)减少，每分射血时间减少及减少，每分射血时间减少及心肌心肌 收缩力降低，心肌氧需求减少。收缩力降低，心肌氧需求减少。第八页，共二十六页。The mechanism of action Antianginal Drugs 耗氧。耗氧。供氧。供氧。抑制血小板聚集和血栓抑制血小板聚集和血栓(xushun)(xushun)形成。形成。保护心肌细胞。保护心肌细胞。第九页，共二十六页。常用抗心绞痛药物常用抗心绞痛药物硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨硝酸异山梨(shn l)酯酯 硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯单硝酸异戊酯受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔等普萘洛尔等普萘洛尔等普萘洛尔等钙通道阻断药：钙通道阻断药：硝苯地平等硝苯地平等硝苯地平等硝苯地平等第十页，共二十六页。硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）于1846年合成,1879年用于抗心绞痛，由于起效快、经济和方便，至今(zhjn)仍是防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。第十一页，共二十六页。【mechanism of action】1.降低(jingd)心肌耗氧量扩张毛静脉（容量血管），降低心脏前负荷。舒张(shzhng)小动脉（阻力血管），外周阻力降低而降低心脏后负荷。第十二页，共二十六页。2.改善(gishn)缺血区心肌的血流供应（1）降低(jingd)左室充盈压，增加心内膜供血冠状动脉的解剖特征、心绞痛时以心内膜下血管缺血严重；硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降(xijing)，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区有利于血液从外膜流向心内膜缺血区（2）增加缺血区血流量 硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应血区，改善缺血区的血流供应。第十三页，共二十六页。非缺血区非缺血区缺血区缺血区用硝酸用硝酸(xio sun)酯类前酯类前硝酸硝酸(xio sun)酯类的效应酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送(sh sn)血血管管阻阻力力血血管管侧枝循环侧枝循环侧枝循环侧枝循环输输送送血血管管硝酸酯类增加硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图缺血区血液供应作用示意图第十四页，共二十六页。硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类药物药物NOSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP Ca2+MLCK-MLCKP血管血管(xugun)平滑肌舒张平滑肌舒张硝酸甘油舒张(shzhng)血管机制第十五页，共二十六页。硝酸甘油的药动学特点硝酸甘油的药动学特点1 1 舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收2 2 1 12 2分钟出现作用分钟出现作用，3 31010分钟达峰分钟达峰 值，维持值，维持20203030分钟分钟3 3 血浆血浆t t1/21/2约为约为3 3分钟分钟4 4 肝中代谢，肾脏排出肝中代谢，肾脏排出5 5 可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂(qinb)或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。第十六页，共二十六页。Clinical application1 1 各种类型的心绞痛各种类型的心绞痛2 2 急性急性(jxng)(jxng)心肌梗塞：心肌梗塞：减少耗氧量、减少耗氧量、缩小梗塞面积。缩小梗塞面积。NoticeNotice：血压过低者禁用！：血压过低者禁用！3 3 CHFCHF、急性呼吸衰竭、肺动脉高压第十七页，共二十六页。Adverse effect常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。剂良过大，血压过度下降，冠状动脉灌注压降低，并反射兴奋(xngfn)交感神经，反使心绞痛发作加重。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症硝酸甘油连续服用23周可出现耐受性。此时须增加剂量。第十八页，共二十六页。受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药 Effect1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断心脏阻断心脏1 1-R-R 心率心率收缩力收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对心室容积心室容积耗氧耗氧2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:耗氧耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张，缺血区血管舒张血流流向血流流向(li xin)(li xin)缺血区缺血区 供血；供血；心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：第十九页，共二十六页。【应用应用(yngyng)(yngyng)及注意事项及注意事项】稳定型心绞痛：可用稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用有效量个体差异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作久用停药时，会加剧心绞痛的发作(fzu)(fzu)或心梗，或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能心脏功能(gngnng)(gngnng)抑制抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用第二十页，共二十六页。联合用药联合用药普茶洛尔普茶洛尔与与硝酸甘油硝酸甘油合用可相互取长补合用可相互取长补短，如普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起短，如普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室普萘洛尔所扩大的心室(xnsh)容积，而两容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生减少不良反应的发生第二十一页，共二十六页。作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受受体阻断药体阻断药动脉压动脉压心率心率（反射性）反射性）心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变舒张期灌流时舒张期灌流时间间缩短缩短延长延长延长延长左室舒张末压左室舒张末压不变不变/降低降低心脏容积心脏容积不变不变/缩小缩小 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用受体阻断药合用(hyng)治疗心绞痛的优、缺点治疗心绞痛的优、缺点第二十二页，共二十六页。钙拮抗药的抗心绞痛作用钙拮抗药的抗心绞痛作用1.1.舒张冠脉：舒张冠脉：扩张输送扩张输送(sh sn)(sh sn)血管及小阻力血管；血管及小阻力血管；增加侧枝循环增加侧枝循环2.2.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏扩张外周血管，减轻心脏 负荷负荷3.3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：防止钙超载防止钙超载第二十三页，共二十六页。硝苯地平对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，与受体阻断药合用有协同(xitng)作用。维拉帕米对变异型和稳定型都有较好疗效，但与受体阻断药合用应非常慎重。钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积。第二十四页，共二十六页。end第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结抗 心 绞 痛 药Antianginal Drugs。劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即。自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合。心肌O2供O2 耗-overbalance。4.心率减少，每分射血时间减少及心肌。硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。3 血浆t1/2约为3分钟。收缩力射血时间相对心室容积耗氧。有效量个体差异较大，应从小(cngxio)量开始第二十六页，共二十六页。