2022年医学专题—神经外科危重病人的救治策略.ppt

神经外科危重病人的救治神经外科危重病人的救治(jizh)(jizh)(jizh)(jizh)策策略略赣州市人民赣州市人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院医院蒋秋华蒋秋华第一页，共九十九页。神经外科危重症神经外科危重症n n各种类型颅脑损伤各种类型颅脑损伤n n脊髓损伤脊髓损伤n n出血性脑血管病蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)高血压脑出血高血压脑出血脑动静脉畸形（AVM）n n缺血性脑血管病（急性期溶栓、小时内）缺血性脑血管病（急性期溶栓、小时内）n n急性梗阻性脑积水急性梗阻性脑积水第二页，共九十九页。现场病情现场病情(bngqng)(bngqng)(bngqng)(bngqng)评估评估 神经外科急危重症病员病情复杂多样(du yn(du yn)，难以制定统一的评估程序，但评估的共同目的是要迅速找出主要危机患者生命症状。为了便于记忆，建议使用ABCDEABCDE的程序，当然这些评估几乎是同时进行的。第三页，共九十九页。(1)A(1)A(1)A(1)A（AirwayAirwayAirwayAirway）气气气气道道道道：检查伤病员的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内异物及血液分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。(2)B(2)B(2)B(2)B（BreathingBreathingBreathingBreathing）呼吸：）呼吸：）呼吸：）呼吸：11看有无胸廓起伏动作有无胸廓起伏动作11听听伤病员鼻部有无呼出气流(qli)(qli)11感觉用脸颊感觉有无呼出气流第四页，共九十九页。(3)C(3)C（CirculationCirculation）循环：）循环：有无颈动脉搏动。有无颈动脉搏动。(4)D(4)D(4)D(4)D（DecisionDecisionDecisionDecision）决决决决定定定定：根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对伤病员的基本情况做出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。(5)E5)E（ExaminationExamination）检查：）检查：神经系统：意识、瞳孔。神经系统：意识、瞳孔。如病情如病情(bngqng)(bngqng)需要和许可，再做进一步检查。从头需要和许可，再做进一步检查。从头 躯体躯体 小腿和足。对急危重伤伤病员的检查务求简小腿和足。对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要、突出重点。单扼要、突出重点。第五页，共九十九页。一、颅脑一、颅脑(l no)(l no)损伤损伤第六页，共九十九页。颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平(hpng)或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。第七页，共九十九页。发生发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)机理机理(1)挥鞭样损伤(2)(2)传递性损伤(3)(3)胸部挤压伤：(4)又称创伤性窒息外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤第八页，共九十九页。颅脑(l no)损伤头皮(tup)损伤颅骨(lg)损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤线性骨折凹陷性骨折继发性脑损伤原发性脑损伤第九页，共九十九页。1.头皮(tup)血肿l皮下血肿l帽状腱膜下血肿l骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤1.1.头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)损伤损伤第十页，共九十九页。l皮下血肿皮下血肿(xuzhng)(xuzhng)1.头皮(tup)血肿l帽状腱膜下血肿l骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤l l 皮下血肿皮下血肿(xuzhng)(xuzhng)第十一页，共九十九页。l 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(xuzhng)(xuzhng)1.1.头皮血肿头皮血肿(xuzhng)(xuzhng)l l皮下血肿皮下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(xuzhng)(xuzhng)第十二页，共九十九页。l骨膜骨膜(gm)(gm)下血肿下血肿 1.1.头皮头皮(tup)(tup)血肿血肿l l皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l骨膜骨膜(gm)(gm)下血下血肿肿第十三页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)裂伤裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯(dnchn)头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 第十四页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)裂伤的处理裂伤的处理 尽快(jnkui)止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。第十五页，共九十九页。指压止血指压止血(zh xu)(zh xu)(zh xu)(zh xu)法法-头面部的止血头面部的止血(zh xu)(zh xu)(zh xu)(zh xu)第十六页，共九十九页。第十七页，共九十九页。头顶头顶(tudng)(tudng)(tudng)(tudng)帽式包扎帽式包扎第十八页，共九十九页。第十九页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)撕脱伤撕脱伤 （scalp avulsionscalp avulsion）头皮撕脱伤是一种严重(ynzhng)的头皮损伤，撕脱范围较大，严重(ynzhng)时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。第二十页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)撕脱伤的处理撕脱伤的处理处理原则：处理原则：尽快覆盖(fgi)创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第二十一页，共九十九页。头皮头皮(tup)(tup)(tup)(tup)撕脱伤撕脱伤第二十二页，共九十九页。第二十三页，共九十九页。2.2.颅骨颅骨(lg)(lg)(lg)(lg)骨折骨折1.1.颅骨颅骨(lg)(lg)顶盖骨骨折顶盖骨骨折2.2.颅底骨折颅底骨折第二十四页，共九十九页。颅骨颅骨(lg)(lg)(lg)(lg)顶盖骨骨折顶盖骨骨折n n1 1、线状骨折、线状骨折骨折线经过脑骨折线经过脑 膜中动脉膜中动脉 注意：注意：注意：注意：继发性颅内继发性颅内继发性颅内继发性颅内血肿血肿血肿血肿 n n2 2 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折11有手术指征有手术指征n n3 3 3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折、粉碎性骨折、粉碎性骨折局部脑膜局部脑膜局部脑膜局部脑膜(nom)(nom)(nom)(nom)及脑组织损伤及脑组织损伤及脑组织损伤及脑组织损伤第二十五页，共九十九页。颅底骨折颅底骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)部位部位部位部位 瘀血瘀血瘀血瘀血 漏漏漏漏 颅损伤颅损伤颅损伤颅损伤颅前凹颅前凹颅前凹颅前凹 眶周广泛眶周广泛眶周广泛眶周广泛(gungfn)(gungfn)(gungfn)(gungfn)瘀血瘀血瘀血瘀血 鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视嗅，视嗅，视N N N N呈熊猫眼呈熊猫眼呈熊猫眼呈熊猫眼球结膜下出血球结膜下出血球结膜下出血球结膜下出血颅中凹颅中凹颅中凹颅中凹 耳后耳后耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏耳漏耳漏 面，听面，听面，听面，听N N N N颅后凹颅后凹颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见少见少见少见少见少见少见第二十六页，共九十九页。颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折眶周广泛眶周广泛眶周广泛眶周广泛(gungfn)(gungfn)(gungfn)(gungfn)瘀血瘀血瘀血瘀血颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)耳后瘀血耳后瘀血耳后瘀血耳后瘀血第二十七页，共九十九页。颅底骨折诊断颅底骨折诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)依据根据临依据根据临床床!诊断诊断(zhndun)(zhndun):第二十八页，共九十九页。脑震荡脑震荡1 1、短暂昏迷史短暂昏迷史3030分钟分钟 (影响醒觉中枢，上行影响醒觉中枢，上行(shngxng)(shngxng)(shngxng)(shngxng)激动激动系统系统)2 2、近事遗忘、近事遗忘(逆行性遗忘逆行性遗忘)3 3 3 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐4 4、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常 处理处理:1、平卧休息 2、对症处理第二十九页，共九十九页。脑挫裂伤脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30303030分钟分钟分钟分钟 (部分静脉出血部分静脉出血)2 2 2 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3 3 3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝脑疝脑疝4 4 4 4、主要、主要、主要、主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)生命体征及神经系统有异常发现生命体征及神经系统有异常发现生命体征及神经系统有异常发现生命体征及神经系统有异常发现 处理处理处理处理:注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿第三十页，共九十九页。颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)1、硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3、脑内血肿、脑内血肿第三十一页，共九十九页。颅内血肿颅内血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)1 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)(xuzhng)2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿第三十二页，共九十九页。颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理(chl)(chl)(chl)(chl)经验经验 着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等疾病的护理和对症(du zhng)(du zhng)治疗，预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。第三十三页，共九十九页。颅脑损伤颅脑损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)的诊断程序的诊断程序病史伤情(shn qn)轻重闭合性或开放性根据体征和 CT确立诊断 第三十四页，共九十九页。病情病情(bngqng)(bngqng)(bngqng)(bngqng)观察观察1.意识(y sh)2.瞳孔(tngkng)3.神经系体征5.其它4.生命体征第三十五页，共九十九页。颅脑损伤现场颅脑损伤现场(xinchng)(xinchng)(xinchng)(xinchng)急救急救中国有中国有“抢救一条龙抢救一条龙 ”的说法和做的说法和做法法(zuf)(zuf)(zuf)(zuf)而龙头就是第一现场而龙头就是第一现场第三十六页，共九十九页。现场现场(xinchng)(xinchng