2022年医学专题—第23章-利尿药和脱水药(1).ppt

第二十三章第二十三章利尿药及脱水利尿药及脱水(tu shu)(tu shu)药药第一页，共四十五页。利利尿尿药药（diureticsdiuretics）是是一一类类作作用用于于肾肾脏脏，减减少少肾肾小小管管对对电电解解质质（NaNa+、ClCl-、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等）和和水水分分的的重重吸吸收收，使使尿尿量量增增加加的的药药物物。用用于于各各种种原原因因引引起起的的水水肿肿(shuzhng)，也也可可用用于高血压、尿路结石等。于高血压、尿路结石等。定义定义(dngy):第二页，共四十五页。肾脏肾脏(shnzng)的结构的结构 第三页，共四十五页。尿液生成尿液生成(shn chn)的环节的环节肾小球的滤过肾小球的滤过(l u)（原尿）（原尿）肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）肾小管、集合管分泌（终尿）原尿：约原尿：约180升，终尿仅为升，终尿仅为1-2升升常用的利尿药不是常用的利尿药不是(b shi)作用于肾小球，而是直接作作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。用于肾小管和集合管。第四页，共四十五页。肾单位肾单位(dnwi)近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合集合(jh)管管皮质皮质(pzh)髓质髓质第五页，共四十五页。1、近曲小管、近曲小管Na+经被动转运、经被动转运、Na+-H+交换交换(jiohun)至上皮细胞，再经至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。泵主动转移至组织间液。H+来源于来源于CO2和和H2O生成的生成的H2CO3。因以下各段对因以下各段对Na+、H2O重吸重吸收有代偿性增加，收有代偿性增加，HCO3-排出排出增加易至代谢性酸中毒，近曲增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。的主要部位。NaNa+第六页，共四十五页。2、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通该段上皮细胞对水通透，对透，对NaNa+和尿素不和尿素不通透，尿液流经此段通透，尿液流经此段(c dun)至髓袢底部，至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升管腔内渗透压逐渐升高。高。第七页，共四十五页。3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段存在存在N Na a+-K-K+-2Cl-2Cl-同向同向转运转运(zhun yn)(zhun yn)蛋白，蛋白，N Na a+泵是同向转运的驱动泵是同向转运的驱动力。力。K K+形成再循环。形成再循环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从细胞可从细胞旁道重吸收。旁道重吸收。第八页，共四十五页。髓袢升支粗段：影响髓袢升支粗段：影响(yngxing)(yngxing)肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释和浓缩CaCaCaCa2+2+2+2+MgMgMgMg2+2+2+2+K K K K+高高高高渗渗渗渗HH2 2OOHH2 2OOHH2 2OOHH2 2OO肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能:当尿液当尿液流向肾皮质时，管腔内渗流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩肾对尿液的浓缩(nn su)功能功能:由于由于NaCl等重吸收到组织等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩收，使尿液浓缩。髓质髓质第九页，共四十五页。4 4、远曲小管、远曲小管存在存在Na+-CL-同向转运蛋同向转运蛋白，将白，将Na+、CL-同向转同向转运至细胞运至细胞 内，对水几乎内，对水几乎不通透，进一步稀释不通透，进一步稀释(xsh)尿液。尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，下，经钙通道至细胞内，再经再经Na+-Ca2+交换转运到交换转运到细胞间液。细胞间液。第十页，共四十五页。5 5、集合、集合(jh)(jh)管管主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换A型插入细胞：型插入细胞：H+-Na+交换交换受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H+-Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成，促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活(j hu)(j hu)Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，集合存在下，集合管才对水通透（通过水通管才对水通透（通过水通道蛋白）。道蛋白）。HH+NaNa+HCO HCO3 3HH2 2CO3CO3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2H+NH3NH4+第十一页，共四十五页。呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利利尿药的分类利尿药的分类(fn li)高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。同向转运。中效利尿药：作用于远曲小管，抑制中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。同向转运。低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合(jh)管，包括管，包括Na+通道阻滞药和通道阻滞药和 醛固酮受体拮抗药。醛固酮受体拮抗药。第十二页，共四十五页。高效高效(o xio)(o xio)利尿药利尿药呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿），呋喃苯胺酸、速尿）常用常用(chn yn)利尿药利尿药 体内过程体内过程 作用快而短暂，口服约作用快而短暂，口服约3030分钟起效，分钟起效，1-21-2小时达高峰，作用维小时达高峰，作用维持持(wich)(wich)约约6-86-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-105-10分钟起效，分钟起效，0.5-1.50.5-1.5小时达高小时达高峰，维持峰，维持4-64-6小时。小时。t t1/21/2约约1h1h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10h10h，个体差异，个体差异大。大。药理作用与机制药理作用与机制 1.1.利尿作用利尿作用2.2.扩血管作用扩血管作用第十三页，共四十五页。髓袢升支粗段髓袢升支粗段存在存在N Na a+-K-K+-2Cl-2Cl-同向同向转运转运(zhun yn)(zhun yn)蛋白，蛋白，N Na a+泵是同向转运的驱动力。泵是同向转运的驱动力。K K+形成再循环。形成再循环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从细胞可从细胞旁道重吸收。旁道重吸收。第十四页，共四十五页。髓袢升支粗段：影响髓袢升支粗段：影响(yngxing)(yngxing)肾对尿液的稀释和肾对尿液的稀释和浓缩浓缩CaCaCaCa2+2+2+2+MgMgMgMg2+2+2+2+K K K K+高高高高渗渗渗渗HH2 2OOHH2 2OOHH2 2OOHH2 2OO肾对尿液的稀释肾对尿液的稀释(xsh)功能功能:当当尿液流向肾皮质时，管腔内尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能:由于由于NaCl等重吸收到组织间液，等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓下，水被重吸收，使尿液浓缩缩。髓质髓质第十五页，共四十五页。利尿作用利尿作用(zuyng)：迅速、强大而短暂：迅速、强大而短暂n作用于作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白(dnbi)，抑制，抑制NaCl的重吸收的重吸收n使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制n使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制n尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。nCl-的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。n尿中尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。n较少发生低钙血症较少发生低钙血症扩血管作用扩血管作用n扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。n扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。第十六页，共四十五页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)水肿水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。无效的顽固性水肿和严重水肿。急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。尿及肾缺血有明显改善作用。加速有毒物质的排泄加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴 化物等急性中毒的解毒。化物等急性中毒的解毒。临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用 第十七页，共四十五页。不良反应不良反应 n水电解质紊乱水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.n耳毒性耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致他可导致(dozh)耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。n高尿酸血症高尿酸血症 呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。n其他其他 胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。第十八页，共四十五页。药物联合药物联合(linh)应用应用n增加强心苷对心脏的毒性增加强心苷对心脏的毒性n与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性n与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性n与阿司匹林、双香豆素等合用竞争与阿司匹林、双香豆素等合用竞争(jngzhng)血浆蛋血浆蛋白易致出血白易致出血n与糖皮质激素合用易致低血钾与糖皮质激素合用易致低血钾第十九页，共四十五页。布美他尼布美他尼n起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小n扩张扩张(kuzhng)血管增加肾血流量、改善肺循血管增加肾血流量、改善肺循环。环。n排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米托拉塞米托拉塞米第二十页，共四十五页。中效利尿药中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形(yunxng)从肾排出，与血浆蛋白结合率高。从肾排出，与血浆蛋白结合率高。第二十一页，共四十五页。远曲小管远曲小管存在存在Na+-CL-同向转运蛋同向转运蛋白，将白，将Na+、CL-同向转运同向转运至细胞至细胞 内，对水几乎不通内，对水几乎不通透透(tn tu)，进一步稀释尿，进一步稀释尿液。液。Ca2+在甲状旁腺激素调节在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，下，经钙