2022年医学专题—第13章抗心绞痛药.(1).ppt

第第13章章 抗心绞痛药抗心绞痛药Antianginal Drugs向敏向敏苏州卫生职业技术苏州卫生职业技术(jsh)(jsh)(jsh)(jsh)学院学院第一页，共二十一页。心绞痛心绞痛 各种原因引起的各种原因引起的暂时暂时性心肌缺血性心肌缺血所导致所导致(dozh)(dozh)的心前区剧痛症的心前区剧痛症候群，最常见原因是候群，最常见原因是动动脉粥样硬化脉粥样硬化。1.稳定型（劳累性）心稳定型（劳累性）心绞痛绞痛2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛3.变异型（混合性）心变异型（混合性）心绞痛绞痛第二页，共二十一页。From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.第三页，共二十一页。室室内内压压室室内内容容积积心肌心肌(xnj)(xnj)供氧与需氧的关系供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 心心 率率 心室心室(xnsh)壁张力壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环第四页，共二十一页。抗心绞痛药作用抗心绞痛药作用(zuyng)(zuyng)机制机制舒张血管、舒张血管、心率、心率、左室舒张左室舒张末压末压耗氧耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠脉，促进侧支循环/血流重血流重分布分布(fnb)(fnb)冠脉供血冠脉供血供氧。供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善改善心肌代谢心肌代谢。第五页，共二十一页。Classification of Antianginal Drugs1.Nitrate esters：硝酸硝酸(xio sun)甘油、硝酸甘油、硝酸(xio sun)异山梨酯异山梨酯2.-adrenergic blockers：普萘洛尔普萘洛尔3.Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等拉帕米、地尔硫卓等第六页，共二十一页。硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）【药理作用药理作用】1.1.扩张外周血管，改变血流动力学扩张外周血管，改变血流动力学 舒张舒张V回心血量回心血量前负荷前负荷室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量；舒张大舒张大A 左室后负荷和作功左室后负荷和作功耗氧量耗氧量2.2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血改变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加增加(zngji)心内膜下血供心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环开放侧支循环 增加缺血区血供增加缺血区血供3.3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成第七页，共二十一页。非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类的效应的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送(sh sn)血血管管阻阻力力(zl)血血管管第八页，共二十一页。非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照输输送送(sh sn)血血管管阻阻力力(zl)血血管管 非缺血区非缺血区缺血区缺血区双嘧达莫的效应双嘧达莫的效应(xioyng)第九页，共二十一页。松弛松弛(sn ch)血管机制血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管血管(xugun)平滑肌舒张平滑肌舒张NOcGMP依赖依赖(yli)的的PKSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶第十页，共二十一页。硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【体内过程体内过程】1.1.舌下含服：口腔黏膜吸收舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%80%（口服（口服(kuf)(kuf)10%10%），且可避免），且可避免“首过效应首过效应”2.2.不同类型心绞痛选用不同制剂不同类型心绞痛选用不同制剂。【临床应用临床应用】各型心绞痛：各型心绞痛：稳定型（稳定型（首选）首选）,发作频繁，静发作频繁，静滴；滴；急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）强心药）第十一页，共二十一页。局局 部部全全 身身血管舒张血管舒张(shzhng)所致所致不良反应不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压（？）（？）体位性体位性BP晕厥晕厥注意事项注意事项：耐受性，可能与细胞耐受性，可能与细胞(xbo)(xbo)内生成内生成NONO过程中过程中需需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭有关。可间歇给药，衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。或减小剂量。第十二页，共二十一页。受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)药药1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对心室容积心室容积 耗氧耗氧（缺点）（缺点）。总耗氧总耗氧 2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:耗氧耗氧非缺血区血管非缺血区血管(xugun)(xugun)阻力阻力，缺血区血管舒张，缺血区血管舒张血流流向缺血区血流流向缺血区供血；供血；心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。注和血流向内膜缺血区。3.3.促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离组织供氧。组织供氧。4.4.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA，糖代谢，糖代谢，耗氧耗氧5.5.抑制血小板聚集抑制血小板聚集第十三页，共二十一页。-受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)药药稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：可用可用不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：慎用慎用变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用 有效有效(yuxio)(yuxio)量个体差异较大，应从小量开始。量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用(jn(jn ynyn)哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用第十四页，共二十一页。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)的抗心绞痛作用的抗心绞痛作用(zuyng)(zuyng)1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷心率，心率，收缩力；收缩力；拮抗交感活性拮抗交感活性2.2.增加缺血区血供：增加缺血区血供：扩张冠脉、扩张冠脉、侧支循环、抑制血侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流冠脉和缺血区血流量；量；3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:CaCa2+2+超载；超载；组织组织ATPATP分解，分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生(chnshng)(chnshng)；抑制缺血时抑制缺血时cAMPcAMP堆积。堆积。第十五页，共二十一页。CCB的临床的临床(ln chun(ln chun )应用应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘对伴有哮喘(xiochun)(xiochun)和阻塞性肺病更合适。和阻塞性肺病更合适。硝苯地平：硝苯地平：变异性心绞痛变异性心绞痛维拉帕米：维拉帕米：伴心率失常的不稳定伴心率失常的不稳定/稳定心绞稳定心绞痛痛地尔硫卓：地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛冠脉痉挛所致变异型心绞痛第十六页，共二十一页。其他(qt)(qt)双嘧达莫（双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁）潘生丁）主要扩张冠脉小阻力主要扩张冠脉小阻力(zl)血管血管窃血窃血长期应用可促进侧枝循环开放；长期应用可促进侧枝循环开放；临床上多用于心绞痛的诊断用药。临床上多用于心绞痛的诊断用药。尼可地尔尼可地尔（nicorandil）第十七页，共二十一页。联合联合(linh)(linh)(linh)(linh)用药用药硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同协同(xitng)(xitng)降低耗降低耗氧氧量，量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力。硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯类和酯类和CCBCCB合用：合用：扩血管作用增加，硝扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于酸酯类主要作用于V V，CCBCCB主要扩张小主要扩张小A，且又有较强且又有较强的扩张冠脉作用。的扩张冠脉作用。受体阻断药和受体阻断药和CCBCCB合用：合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+心得安心得安第十八页，共二十一页。表表表表32-1 32-1 硝酸酯类与硝酸酯类与硝酸酯类与硝酸酯类与 受体阻断药合用受体阻断药合用受体阻断药合用受体阻断药合用(hyng)(hyng)治疗心绞痛的效应治疗心绞痛的效应治疗心绞痛的效应治疗心绞痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受受体阻断药体阻断药动脉压动脉压心率心率（反射性）反射性）心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变舒张期灌流时舒张期灌流时间间缩短缩短延长延长延长延长左室舒张末压左室舒张末压不变不变/降低降低心脏容积心脏容积不变不变/缩小缩小第十九页，共二十一页。思考题1.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥(fhu)疗效？并举例说明。2.抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结第13章 抗心绞痛药Antianginal Drugs。第13章 抗心绞痛药Antianginal Drugs。各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化(ynghu)。of the aorta,。most of the。促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。-adrenergic blockers：普萘洛尔。SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）。有效量个体差异较大，应从小量开始第二十一页，共二十一页。