2022年医学专题—盘源性腰痛的诊治(修改).pptx

|椎间盘源的诊断椎间盘源的诊断(zhndun)(zhndun)治疗治疗椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛 的诊断的诊断(zhndun)与治与治疗疗 孙秀琛孙秀琛 山东省文登整骨医院山东省文登整骨医院(yyun)(yyun)脊柱脊髓二科脊柱脊髓二科椎间盘源性腰痛 概念发病机制诊断标准 临床表现 治疗 第一页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗椎间盘源性下腰椎间盘源性下腰(xi yo)(xi yo)痛痛1 （Discogenic low back Discogenic low back painpain）椎间盘自身内部结构和代谢功能出现异常，椎间盘自身内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的不伴根性症不伴根性症状的疼痛状的疼痛 -1970-1970年年CrockCrock提出提出CrockCrock【1 1】1 1Crock HVCrock HVA reappraisal of intervertebral disc lesions JA reappraisal of intervertebral disc lesions JMed Med J AustJ Aust19701970，1(20)1(20)：983-989983-989概念(ginin)第二页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗发病机制临床表现诊断(zhndun)标准治疗(zhlio)方案发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现发病机制临床表现发病机制诊断标准临床表现发病机制诊断标准临床表现发病机制 盘源性疼痛发生机制假说化学机制化学机制化学机制化学机制退变过程中可以释放出大量的如前列腺素、白介素等炎性因子，这些成分可以对神经末梢产生化学性刺激，导致疼痛力学机制力学机制力学机制力学机制由于退变导致纤维环撕裂、松弛，破坏了椎间盘的稳定性，使椎间盘出现一些“异常活动”，这些“异常活动”对痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛解剖学机制解剖学机制在病变椎间盘外层纤维环、终板软骨、乃至软骨下骨中神经纤维的密度明显高于正常椎间盘，因此更易感受间盘的变化而引起疼痛自身免疫机制自身免疫机制有学者从退变的间盘内发现抗原抗体复合物沉积,证实髓核组织存在IgG，这些免疫物质是产生疼痛的基础.第三页，共五十九页。脊神经根脊神经后支窦窦 椎椎 神神 经经(shnjng)(shnjng)脊膜返支灰交通支第四页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与与治疗治疗发病机制临床表现诊断(zhndun)标准治疗(zhlio)方案髓核退变纤维环的破裂髓核退变纤维环的破裂纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破裂。纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破裂。其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙，与其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙，与椎间盘源性腰痛联系紧密。椎间盘源性腰痛联系紧密。第五页，共五十九页。炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到(d do)(d do)外层纤维环，外层纤维环，使窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛使窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛 。第六页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗发病机制临床表现诊断(zhndun)标准治疗(zhlio)方案盘内神经分布异常盘内神经分布异常在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组织和在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组织和环壁痛觉神经纤维沿裂隙长入，且可深入到椎间盘深环壁痛觉神经纤维沿裂隙长入，且可深入到椎间盘深层，神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变层，神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛。化而引起疼痛。第七页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗发病机制临床表现诊断(zhndun)标准治疗(zhlio)方案炎症因子的刺激炎症因子的刺激退变的椎间盘组织炎性肉芽组织条带区致痛性炎症递质如IF、TNF等神经末梢疼痛疼痛椎间盘退变 释放大量炎性介质 刺激窦椎神经末端的伤害感受器 超敏、痛阈下降 神经异常放电 引起腰背痛第八页，共五十九页。o纤维环撕裂(s li)o肉芽组织长入o小关节炎o神经根炎(DRG)新鲜新鲜(xn xin)尸体解剖图尸体解剖图 椎间盘内破裂病理(bngl)改变第九页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗发病机制临床表现诊断(zhndun)标准治疗(zhlio)方案椎间盘机械压力的改变椎间盘机械压力的改变Carragee “Carragee “鞋内石子假说鞋内石子假说”1 ：退变的纤维环或终板碎片：退变的纤维环或终板碎片进入松弛的椎间盘混合物内部，当自身处于某些进入松弛的椎间盘混合物内部，当自身处于某些活动体位时，这些碎片可成为高负荷负重区，诱活动体位时，这些碎片可成为高负荷负重区，诱发急性腰痛。发急性腰痛。【1 1】Carragee E,Tood F.Discography:a review J.Spine J,2001,1(5):364-372.Carragee E,Tood F.Discography:a review J.Spine J,2001,1(5):364-372.第十页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗发病机制临床表现诊断(zhndun)标准治疗(zhlio)方案Services 1 1、多有外伤史：、多有外伤史：过度的轴向负荷（抬重物、坠落、扭转伤）过度的轴向负荷（抬重物、坠落、扭转伤）2 2、吸烟（、吸烟（smokingsmoking）椎间盘退变的遗传易感基因研究进展椎间盘退变的遗传易感基因研究进展周颖周颖 侯树勋侯树勋中国脊柱脊髓杂志中国脊柱脊髓杂志20102010年年 第第1010期期 872-875 872-875页页外界因素第十一页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗发病机制临床表现The TeamContact Us临床表现发病(f bng)机制Services 1 1、症状：、症状：a a、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而加重。、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而加重。b b、发展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节型分布，、发展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节型分布，站起或坐下时明显。站起或坐下时明显。2 2、体征：、体征：少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴性少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴性(ynxng)(ynxng)。运动、感觉和反射一般无异常。运动、感觉和反射一般无异常。临床表现第十二页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗临床表现治疗(zhlio)方案发病(f bng)机制Services 诊断标准临床表现腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符。腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符。症状反复发作，病程在半年以上。症状反复发作，病程在半年以上。MRIMRI的的T2WlT2Wl上病变椎间盘低信号，部分出现高信上病变椎间盘低信号，部分出现高信号区号区(HIZ)(HIZ)。椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照。椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照。如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可进行关如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可进行关节突关节封闭排除。节突关节封闭排除。诊断标准 （尚未统一）第十三页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗治疗(zhlio)方案影像学诊断影像学诊断(zhndun)方法方法诊断标准发病机制Services X X线片线片CTCTMRIMRI腰椎间盘造影术腰椎间盘造影术 CTCT引导下椎间盘造影术（引导下椎间盘造影术（CTDCTD）临床表现治疗方案诊断标准临床表现治疗方案诊断标准发病机制临床表现治疗方案诊断标准发病机制临床表现治疗方案诊断标准C CT T导导引引下下椎椎间间盘盘造造影影在在椎椎间间盘盘源源性性疼疼痛痛中中的的诊诊断断价价值值J.J.中中国临床医学影像杂志国临床医学影像杂志,2007,2007,（1010）：）：726-728.726-728.第十四页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗X X片片CTCT1 1.正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎间隙高度正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎间隙高度降低、骨赘形成。降低、骨赘形成。2 2.屈伸位片对诊断屈伸位片对诊断(zhndun)(zhndun)没有参考价值。没有参考价值。3 3.腰椎腰椎CTCT显示正常，或间盘膨出，对诊断显示正常，或间盘膨出，对诊断没有参考价值。没有参考价值。发病机制临床表现治疗方案诊断标准第十五页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗MRI影像(yn xin)HIZHIZ现象现象黑间盘黑间盘终板信号异常终板信号异常（ModicModic改变改变(gibin)(gibin)）椎间盘源性腰痛在椎间盘源性腰痛在MRIMRI上可以是正常上可以是正常的，但相当少见。的，但相当少见。发病机制临床表现治疗方案诊断标准第十六页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗HIZ现象(xinxing)Aprill(1992Aprill(1992年年)1首次提出首次提出HIZHIZ的概的概念，特指出现于纤维环后外侧的高信念，特指出现于纤维环后外侧的高信号变化。表示为纤维环后部放射状裂号变化。表示为纤维环后部放射状裂隙形成的不同程度的血管隙形成的不同程度的血管(xugun)(xugun)化肉化肉芽组织被强化。芽组织被强化。【1 1】Aprill C,Bogduk N.High intensity zone:a diagnostic Aprill C,Bogduk N.High intensity zone:a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imagingJ.Br J Radi2ol,1992,65:361-369imagingJ.Br J Radi2ol,1992,65:361-369发病机制临床表现治疗方案诊断标准第十七页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗发病机制临床表现治疗方案诊断标准第十八页，共五十九页。|盘源性腰痛的诊断盘源性腰痛的诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗HIZHIZ的特异度和阳性的特异度和阳性(yngxng)(yngxng)预测值相对较预测值相对较高高CarrageeCarragee等等1研究发现研究发现HIZHIZ在下腰痛患者中出现率为在下腰痛患者中出现率为5959，远高于无症状对照组远高于无症状对照组(24(24)。HortonHorton等等2研究表明研究表明MRIMRI上单节段黑椎间盘结合上单节段黑椎间盘结合HIZHIZ改改变诊断盘源性腰痛的特异度高为变诊断盘源性腰痛的特异度高为95%95%，不必，不必(bb)(bb)行椎行椎间盘造影。间盘造影。LeiLei等等3研究发现研究发现HIZHIZ的敏感度及特异度分别为的敏感度及特异度分别为2727和和87