2022年医学专题—睡眠障碍新进展.ppt

CompanyLOGO睡眠睡眠睡眠睡眠(shumin)(shumin)(shumin)(shumin)障碍新进展障碍新进展障碍新进展障碍新进展第一页，共七十一页。关注睡眠关注睡眠关注睡眠关注睡眠(shumin)(shumin)(shumin)(shumin)障碍障碍障碍障碍1、人的一生有1/3的时间在睡眠中度过。2、据调查，全球有近1/4的人受到失眠困扰，中国人有43.4%经历过或正在经受(jngshu)不同程度的失眠。3、随着现在社会进步与竞争压力的增大，失眠越来越多受到人们广泛关注。第二页，共七十一页。失眠症是最常见的夜间睡眠障碍(zhng i)，作为一种原发或继发状态，它既是一种症状也是一种疾病。失眠导致患者日间功能缺损，显著降低生活质量，个人和社会带来严重的负面影响。第三页，共七十一页。通常而言，睡眠-觉醒被描述成两个主要(zhyo)传输模式间的平衡状态：激活(主要受谷氨酸调节)和抑制主要受-氨基丁酸(GABA)调节。第四页，共七十一页。5睡眠对神经睡眠对神经(shnjng)(shnjng)可塑性的影响可塑性的影响神经细胞神经细胞(shn jn x bo)的增殖、生存率的增殖、生存率海马海马(hi m)齿状回齿状回侧脑室外侧侧脑室外侧丰富的环境、丰富的环境、锻炼、学习锻炼、学习REM减少减少NREM减减少少抑郁抑郁认知功能认知功能P.Meerlo et al./Sleep Medicine Reviews 13(2009)187194第五页，共七十一页。失眠失眠(sh min)(sh min)的原因的原因躯体及精神疾病因素环境因素生物药剂因素精神因素：最常见，称为原发性失眠(sh min)。个性、遗传、不良睡眠习惯及白天活动的影响第六页，共七十一页。失眠失眠失眠失眠(sh min)(sh min)(sh min)(sh min)的诊断的诊断的诊断的诊断-1-1-1-1精神类疾病诊断和统计(tngj)手册(DSM-IV-TR)、国际疾病分类(ICD-10)和国际睡眠障碍分类(ICSD-2)是目前国际上诊断失眠症的主要参考依据。第七页，共七十一页。ICSD-2对失眠症进行了详尽的描述和细致的分类，共包括十个亚型：适应性失眠、心因性失眠异相失眠、特发性失眠睡眠卫生(wishng)不良、精神障碍导致的失眠药物或物质导致的失眠、医源性失眠未分类失眠、生理性失眠第八页，共七十一页。而DSM-IV-TR将原发性失眠从其它睡眠障碍(zhng i)中（例如与呼吸相关的睡眠障碍(zhng i)）单独列出并需排除精神障碍(zhng i)以及药物或物质导致的失眠。DSM-V睡眠障碍咨询委员会建议用单一的诊断来代替目前DSM中关于精神障碍及药物或物质导致的失眠，以消除由于使用这些条目而误以为其它因素与失眠之间存在因果关系的影响。第九页，共七十一页。ICD-10用更加宽泛的标准对失眠症进行分类，包括非器质性失眠及非器质性睡眠觉醒周期紊乱。DSM-IV-TR、ICSD-2 与 ICD-10都对失眠症的病程进行了规定，但只有(zhyu)ICD-10对症状出现的频率进行了讨论。第十页，共七十一页。失眠症失眠症失眠症失眠症根据 ICD-10,失眠的定义：主诉为入睡困难,或是难以维持睡眠,或是睡眠质量差这种睡眠紊乱每周至少发生 3次并持续 1个月以上;日夜专注于失眠,过分担心失眠的后果;睡眠质量不满意引起(ynq)了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。第十一页，共七十一页。失眠失眠(sh min)(sh min)的分类的分类根据(gnj)病程分类：一过性或急性失眠：病程小于4周；短期或亚急性失眠：病程大于4周小于3-6月；长期或慢性失眠：病程大于3-6月。第十二页，共七十一页。失眠失眠(sh min)(sh min)的分类的分类依据严重程度分类：轻度(qn d)失眠：偶尔发生，对生命质量影响小；中度失眠：每晚发生，中度影响生命质量，伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）；重度失眠：每晚发生，中度影响生命质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）第十三页，共七十一页。失眠失眠(sh min)(sh min)的分类的分类依据临床表现形式(xngsh)分类：（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数2次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常少于6小时；（5）日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。第十四页，共七十一页。多导睡眠多导睡眠多导睡眠多导睡眠(shumin)(shumin)(shumin)(shumin)仪仪仪仪 失眠诊断的金标准失眠诊断的金标准失眠诊断的金标准失眠诊断的金标准多导睡眠图检查是通过同步(tngb)检测躯体的多种生物电活动和生理活动来观察和研究睡眠的重要手段。同步记录脑电图,眼动图和肌电图是判断觉醒、睡眠和睡眠分期所必须的。多导睡眠检测还包括检测睡眠时的鼾声强度、体位、呼吸、心电、血压、血氧浓度等其他生理活动指标。第十五页，共七十一页。16正常睡眠正常睡眠(shumin)结构结构入睡入睡(rshu)期期浅睡期浅睡期中睡期（慢波中睡期（慢波期）期）深睡期（慢波深睡期（慢波期）期）5%50%10%10%25%快波睡眠快波睡眠(shumin)快快眼眼动动睡睡眠眠REMS非非快快眼眼动动睡睡眠眠NREMS核核心心睡睡眠眠觉醒觉醒NREMSREMS第十六页，共七十一页。17失眠患者与正常人睡眠失眠患者与正常人睡眠(shumin)(shumin)结构比较结构比较REM睡眠睡眠REM睡眠睡眠睡眠小时数睡眠小时数睡眠小时数睡眠小时数正正常常人人失眠患者觉醒觉醒睡睡眠眠阶阶段段睡睡眠眠阶阶段段觉醒觉醒觉醒觉醒NREMSREMS第十七页，共七十一页。失眠患者失眠患者失眠患者失眠患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)必须用多导睡眠仪检查的：必须用多导睡眠仪检查的：必须用多导睡眠仪检查的：必须用多导睡眠仪检查的：1中老年失眠最常中老年失眠最常见原因：见原因：睡眠呼吸睡眠呼吸(hx)紊乱周期性肢紊乱周期性肢体运动病的患体运动病的患者者3失眠患者有慢性失眠患者有慢性生物钟节律生物钟节律(jil)疾患：如疾患：如睡眠时相后移综睡眠时相后移综合征合征2诊断不明，经诊断不明，经药物行为治疗药物行为治疗疗效欠佳的患疗效欠佳的患者者第十八页，共七十一页。失眠防治失眠防治失眠防治失眠防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)的方法和策略的方法和策略的方法和策略的方法和策略失眠失眠(sh min)药物治疗药物治疗(zhlio)WHO原则 最小有效剂量间隙治疗短期使用非药物治疗非药物治疗睡眠卫生认知行为身心放松呼吸练习提高生活质量物理治疗睡眠障碍的监测与评估积极治疗身心疾病第十九页，共七十一页。20失眠治疗失眠治疗(zhlio)(zhlio)流程流程失眠失眠(sh min)原因的鉴别诊断原因的鉴别诊断明确明确(mngqu)病因病因对症治疗对症治疗（短期治疗）（短期治疗）建立健康的睡眠建立健康的睡眠卫生习惯以及认卫生习惯以及认知行为治疗等知行为治疗等对因治疗对因治疗（非）苯二氮卓类药物（非）苯二氮卓类药物第二十页，共七十一页。失眠失眠(sh min)(sh min)的药物治疗的药物治疗治疗失眠的目标(mbio)为：（1）缓解症状：缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数及入睡后觉醒(WASO),延长总体睡眠时间(TST)；（2）减少抱怨痛苦和其他日间症状出现的频率和性质；（3）恢复社会功能,提高患者的生活质量。第二十一页，共七十一页。失眠失眠失眠失眠(sh min)(sh min)(sh min)(sh min)的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗目前，促睡眠药物依然是失眠症治疗(zhlio)的主要方案，主要以 GABA、5-羟色胺(5-HT)和组胺等神经递质和神经肽为靶点调节上述平衡状态。近年来，大量以非传统作用靶点为目标的新型药物进入研究甚至临床使用，给失眠症的治疗带来了新的思路。第二十二页，共七十一页。失眠的药物失眠的药物(yow)(yow)治疗治疗 苯二氮卓类(BZD)在20世纪60年代开始使用，与 GABA 苯二氮卓受体的亚型 BZ1、BZ2、BZ3 结合，主要特征有：(1)具有镇静、肌肉松驰和抗惊厥的三重作用；(2)通过(tnggu)改变睡眠结构延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期；(3)不良反应及并发症较明确，包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；(4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性。(5)可引起阻塞型睡眠窒息，尤其在老年患者中易发生。第二十三页，共七十一页。失眠失眠(sh min)(sh min)的药物治疗的药物治疗非苯二氮卓类(BzRA)药物 在20世纪80年代出现,选择性结合 BZ1 受体，主要有唑吡坦,佐匹克隆,扎来普隆,其主要特征：(1)仅有催眠而无镇静、肌肉松驰和抗惊厥作用；(2)不影响健康者的正常睡眠结构，并可改善患者的睡眠结构;(3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征；(4)潜在的不良反应包括睡眠行为障碍，如睡行症、残留镇静、记忆和日间功能(gngnng)改变；(5)长期使用可出现耐药，疗效下降，甚至出现药物依赖。第二十四页，共七十一页。特殊特殊特殊特殊(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)药物药物药物药物抗抑郁类药物抗抑郁类药物抗抑郁类药物抗抑郁类药物三环类抗抑郁药(TCA)如阿米替林和多塞平，它们可增加TST和第二阶段睡眠，但会抑制快动眼(REM)睡眠可导致认知功能损伤和精神性运动障碍，在老年人中更为(n wi)常见。第二十五页，共七十一页。特殊特殊特殊特殊(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)药物药物药物药物抗抑郁类药物抗抑郁类药物抗抑郁类药物抗抑郁类药物米氮平是选择性的 5-HT、2 和组胺受体阻断剂，可引起日间的镇静(zhnjng)效应，增加TST米安色林有与米氮平类似的化学结构与机制，因此也有镇静作用。第二十六页，共七十一页。特殊药物特殊药物特殊药物特殊药物(yow)(yow)(yow)(yow)抗焦虑类中药抗焦虑类中药抗焦虑类中药抗焦虑类中药九味镇心颗粒是SFDA批准治疗焦虑障碍的唯一中药。养心补脾、益气安神，用于广泛性焦虑症。症见善思多虑不解、失眠或多梦、心悸、神疲乏力、头晕等。九味镇心颗粒总体疗效与化药相当，不良反应发生率低，对躯体化焦虑症及睡眠障碍改善(gishn)显著。无药物依赖、无戒断反应、不影响认知功能。第二十七页，共七十一页。特殊药物特殊药物特殊药物特殊药物(yow)(yow)(yow)(yow)褪黑激素受体激动剂褪黑激素受体激动剂褪黑激素受体激动剂褪黑激素受体激动剂 瑞美替昂(ramelteon)于2005 年获 FDA 批准上市，用于失眠症的治疗。不同于传统的 GABA 受体激动剂，本品不与 GABA受体复合物等神经递质受体结合，在一定范围内也不干扰多数酶的活性，能避免因使用 GABA 类药物引起(ynq)的注意力分散及药物成瘾或依赖，但其临床疗效一直受到质疑。第二十八页，共七十一页。特殊特殊特殊特殊(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)药物药物药物药物 褪黑激素褪黑激素褪黑激素褪黑激素褪黑激素水平下降与失眠有关，外源性褪黑激素可产生(chnshng)轻度的促睡眠作用。Buscemi等针对外源性褪黑激素治疗原发性失眠症的安全性和有效性的 Meta 分析发现，外源性褪黑激素可显著缩短睡眠潜伏期，从而改善入睡困难型失眠。第二十九页，共七十一页。促睡眠药物促睡眠药物促睡眠药物促睡眠药物(yow)(yow)治疗的特征治疗的特征治疗的特征治疗的特征应根据症状发生的时间来选择促睡眠药物(yow)。药物(yow)的起效时间受到药物(yow)的最大吸收率和其在中枢神经系统分布的影响，而药效的维持又受到剂量、半衰期和代谢率的影响。最能预测睡眠维持(和后遗症)的参数是药物的半衰期。第三十页，共七十一页。促睡眠药物促睡眠药物促睡眠药物促睡眠药物(yow)(yow)治疗