2022年医学专题—科室在等级医院评审中需要做的工作.ppt

科室(ksh)在等级医院评审中需要做的工作第一页，共七十一页。一、学习二、执行三、记录(jl)四、体会第二页，共七十一页。一、学习(xux)（一）、学习条款（二）、学习应知应会(ynhu)（三）、学习制度第三页，共七十一页。（一）、学习(xux)条款1、条款内容多2、体现医院管理理念3、现场(xinchng)(xinchng)评审方法新4、评审结果分档法5、实行核心条款一票否决制6、三甲医院标准高7、评审程序多第四页，共七十一页。（一）、学习(xux)条款1、条款内容多。除第7章日常统计学评价外，共6章、651项、4378点。扣除精神科8项、47点外，有341项、643条、4331点。2、体现医院管理理念：PDCA和管理工具3、检查方法新：追踪调查法，分个案追踪和系统追踪，目的(md)(md)评价医院服务整体的贯连性，强调接口管理，注重患者的安全。第五页，共七十一页。4、评审结果分档法。以ABCDE表示。E：不适用。如精神病、放疗、高压氧D：不合格，仅有制度或规章，未执行，仅P或全无C：合格，有机制(jzh)(jzh)且能有效执行，PDB：良好，有监管有结果，PDCA：优秀，有持续改进，成效良好，PDCA5、实行核心条款一票否决制三甲：A20%、B70%、C100%。三乙：A10%、B60%、C100%。6、标准高三甲：A20%、B60%、C90%三乙：A10%、B50%、C80%第六页，共七十一页。PDCA循环(xnhun)(xnhun)分分4 4个阶段个阶段8 8个步骤个步骤一、计划阶段一、计划阶段(Plan)(Plan)计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的方针、目标，计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的方针、目标，以及实现该方针和目标的行动计划和措施以及实现该方针和目标的行动计划和措施(cush)(cush)。计划阶段包括以下。计划阶段包括以下四个步骤：四个步骤：第一步，分析现状，找出存在的质量问题。第一步，分析现状，找出存在的质量问题。第二步，分析原因和影响因素。第二步，分析原因和影响因素。针对找出的质量问题，分析产针对找出的质量问题，分析产生的原因和影响因素生的原因和影响因素 第三步，找出主要的影响因素。第三步，找出主要的影响因素。第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果。第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果。第七页，共七十一页。在进行这一步时，要反复考虑并明确回答以下问题：在进行这一步时，要反复考虑并明确回答以下问题：1.1.为什么要制定这些措施为什么要制定这些措施(Why)?(Why)?2.2.制定这些措施要达到什么目的制定这些措施要达到什么目的(What)?(What)?3.3.这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行(Where)?(Where)?4.4.什么时候执行什么时候执行(When)?(When)?5.5.由谁负责执行由谁负责执行(Who)?(Who)?6.6.用什么方法完成用什么方法完成(How)?(How)?以上六个问题，归纳起来就是原因以上六个问题，归纳起来就是原因(yunyn)(yunyn)、目的、地点、时间、执行人和方法，、目的、地点、时间、执行人和方法，亦称亦称5W1H5W1H问题。问题。二、实施二、实施(Do)(Do)阶段阶段该阶段只有一个步骤，即第五步，执行计划或措施。该阶段只有一个步骤，即第五步，执行计划或措施。三、检查三、检查(Check)(Check)阶段阶段这个阶段也只包括一个步骤，即第六步，检查计划的执行效果。通过做好自这个阶段也只包括一个步骤，即第六步，检查计划的执行效果。通过做好自检、互检、工序交接检查、专职检查等方式，将执行结果与预定目标对比，检、互检、工序交接检查、专职检查等方式，将执行结果与预定目标对比，认真检查计划的执行结果认真检查计划的执行结果第八页，共七十一页。四、处理四、处理(Action)(Action)阶段阶段 包括两个具体步骤。包括两个具体步骤。第七步，总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，正确的第七步，总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，正确的加以肯定，总结成文，制定标准。加以肯定，总结成文，制定标准。第八步，提出尚未解决的问题。通过检查，对效果还不显著，第八步，提出尚未解决的问题。通过检查，对效果还不显著，或者效果还不符合要求的一些或者效果还不符合要求的一些(yxi)(yxi)措施，以及没有得到解决的措施，以及没有得到解决的质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把其列为遗留质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把其列为遗留问题，反映到下一个循环中去。问题，反映到下一个循环中去。第九页，共七十一页。质量(zhling)(zhling)管理的常用工具1.流程图2.因果分析(fnx)(fnx)图3.分类法4.排列图5.直方图6.控制图7.相关图8.甘特图9.其他第十页，共七十一页。51条核心条款(tiokun)(tiokun)介绍第一章坚持医院公益性4条：卫生支农、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情(zhqng)(zhqng)同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告第十一页，共七十一页。第四章医疗质量安全管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人管理2条：平均(pngjn)(pngjn)住院日管理、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程第十二页，共七十一页。急诊管理1条：急会诊制度ICU管理3条：ICU布局、ICU床位人员配置、ICU管理制度；药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急；输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测(jinc)(jinc)与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT）的方案；第十三页，共七十一页。医院感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训；病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统；护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒；第六章医院管理6条：医院执业(zhy)(zhy)范围、执业(zhy)(zhy)人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；第十四页，共七十一页。7、评审(pnshn)(pnshn)程序多周期性评审方法医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价不定期重点评价的内容(nirng)(nirng)与办法由省卫生厅规定第十五页，共七十一页。医疗信息(xnx)(xnx)统计评价（一）住院病案首页信息。2011年卫生部关于修订住院病案首页的通知。（二）第七章日常(rchng)(rchng)统计学评价（三）三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）第十六页，共七十一页。日常(rchng)(rchng)统计学评价医院运行基本监测指标(zhbio)中的治疗质量指标(zhbio)住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学（I）质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标第十七页，共七十一页。三级综合医院医疗(ylio)(ylio)质量管理与控制指标（2011年版）住院死亡类指标重返类指标医院(yyun)感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标第十八页，共七十一页。（二）、学习(xux)应知应会有明确应知应会要求的条款多达150多条。学习对象广：既有全体人员，也有特定范围人员，共有201个左右。涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护理常规、应急预案等学习培训资料有37个左右。涉及到具体某个科室、部门的工作制度、岗位职责、履职要求、诊疗(zhnlio)(zhnlio)规范、应急预案有77个。第十九页，共七十一页。药物药物(yow)(yow)法律法规及制度介绍法律法规及制度介绍医疗纠纷典型案例教育医疗纠纷典型案例教育医疗风险现状与防范医疗风险现状与防范创建平安医院九点要求创建平安医院九点要求医疗安全医疗安全(不良不良)事件报告的制度与工作流程事件报告的制度与工作流程患者安全目标患者安全目标职业暴露应急预案与处置流程职业暴露应急预案与处置流程医院感染暴发报告流程和处置预案医院感染暴发报告流程和处置预案常用卫生法律法规常用卫生法律法规急诊重点急诊重点6 6病种服务流程与规范病种服务流程与规范检验危急值管理制度检验危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故防范预案投诉和医疗事故防范预案病历书写基本规范病历书写基本规范第二十页，共七十一页。医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度手术医师资格分级授权管理制度手术医师资格分级授权管理制度抗菌药物使用基本知识抗菌药物使用基本知识优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵医院全面质量管理和质量管理的常用工具医院全面质量管理和质量管理的常用工具预约诊疗制度与流程预约诊疗制度与流程GCPGCP知识手册知识手册患者患者(hunzh)(hunzh)的合法权益与医患沟通的合法权益与医患沟通缩短患者平均住院日的管理规定缩短患者平均住院日的管理规定急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）检验检查结果互认制度检验检查结果互认制度多重耐药菌管理多重耐药菌管理手卫生规范培训手卫生规范培训医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度第二十一页，共七十一页。医院基本情况医院基本情况院内外突发公共事件应急处理预案院内外突发公共事件应急处理预案 政府有关应急工作的法律、法规、制度政府有关应急工作的法律、法规、制度医疗废物管理医疗废物管理SOPSOP跌倒、坠床意外事件管理制度跌倒、坠床意外事件管理制度患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度传染病防治知识传染病防治知识传染病管理制度传染病管理制度新生儿病室感染管理相关制度新生儿病室感染管理相关制度医疗技术风险预警机制和损害处置医疗技术风险预警机制和损害处置 麻醉医师资格授权相关制度麻醉医师资格授权相关制度 消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（SOP)SOP)门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)突发事件预警机制及处理预案突发事件预警机制及处理预案急诊预检分诊业务流程急诊预检分诊业务流程质量与安全教育培训质量与安全教育培训第二十二页，共七十一页。手术后常见并发症手术后常见并发症特殊药品使用管理制度培训特殊药品使用管理制度培训特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法临床路径管理培训临床路径管理培训疾病分类疾病分类ICD10ICD10基本知识基本知识手术操作分类手术操作分类ICD9-CM-3ICD9-CM-3基础知识基础知识临床合理用血相关知识培训临床合理用血相关知识培训临床用血管理临床用血管理临床输血临床输血(shxu)(shxu)管理制度管理制度临床用血相关管理流程和应急预案临床用血相关管理流程和应急预案医疗质量与安全管理培训医疗质量与安全管理培训麻醉意外与并发症的处理规范与流程麻醉意外与并发症的处理规范与流程紧急护理人力资源调配紧急护理人力资源调配放射安全事件应急预案放射安全事件应急预案第二十三页，共七十一