2022年医学专题—第12章--DIC(病生)(1).ppt

第十二章第十二章 弥散弥散(msn)(msn)(msn)(msn)性血性血管内凝血管内凝血第一页，共三十八页。掌握掌握(zhngw)DIC的概念。的概念。熟悉熟悉DIC的病因、发病机制，机体的功的病因、发病机制，机体的功能代谢变化和临床表现，影响能代谢变化和临床表现，影响DIC发生发生发展的因素。发展的因素。了解了解DIC分期、分型。分期、分型。第二页，共三十八页。凝血因子：血浆凝血因子：血浆(xujing)(xujing)和组织中直接参与和组织中直接参与凝血过程的物质。凝血过程的物质。组成：十二种凝血因子。组成：十二种凝血因子。一、机体一、机体(jt)(jt)的凝血功能的凝血功能 凝血系统凝血系统(xtng)(xtng)第三页，共三十八页。十二种凝血因子及特点十二种凝血因子及特点(tdin)(tdin)纤维蛋白原纤维蛋白原 抗血友病因子抗血友病因子凝血酶原凝血酶原血浆凝血激酶血浆凝血激酶组织因子组织因子 Stuart-prower因子因子Ca2+血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质前加速素前加速素 接触因子接触因子前转变素前转变素 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子第四页，共三十八页。血小板的凝血作用血小板的凝血作用(zuyng)(zuyng)血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板glycoproteinglycoprotein血管性假血友病因子血管性假血友病因子血管性假血友病因子血管性假血友病因子(ynz)(ynz)von Willebrand factorvon Willebrand factor胶原纤维胶原纤维内皮细胞内皮细胞第五页，共三十八页。二、机体二、机体(jt)(jt)的抗凝系统的抗凝系统 细胞细胞(xbo)(xbo)抗凝系统抗凝系统单核吞噬细胞单核吞噬细胞(tn sh x bo)(tn sh x bo)清除凝血因子、清除凝血因子、TF、凝血酶原、凝血酶原激活物等、凝血酶原、凝血酶原激活物等 体液抗凝系统体液抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶、肝素、肝素占总抗凝血酶占总抗凝血酶75蛋白系统（蛋白系统（protein C system）组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 第六页，共三十八页。三、纤维蛋白三、纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)溶解系统溶解系统纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)(mi yun)(mi yun)(mi yun)纤维蛋白纤维蛋白(xin wi(xin wi(xin wi(xin wi dn bi)dn bi)dn bi)dn bi)(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物（FDP）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物第七页，共三十八页。四、血管四、血管(xugun)(xugun)内皮细胞在抗凝中的内皮细胞在抗凝中的作用作用抗凝抗凝抗血小板作用（抗血小板作用（PGI2，NO，ADP酶）酶）抗凝作用（抗凝血酶抗凝作用（抗凝血酶）纤溶作用（纤溶作用（t-PA）促凝促凝分泌组织因子、凝血因子分泌组织因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子分泌纤溶酶原激活物抑制物分泌纤溶酶原激活物抑制物第八页，共三十八页。弥散弥散(msn)(msn)性血管内凝血性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation,DIC）DIC：病因作用于机体使凝血因子和血：病因作用于机体使凝血因子和血小板激活，大量促凝物质入血，从而引小板激活，大量促凝物质入血，从而引起起(ynq)(ynq)以以微血管凝血功能障碍微血管凝血功能障碍为主要特征为主要特征的病理过程。的病理过程。DIC主要表现为出血主要表现为出血(ch xi)(ch xi)、休克、休克、MSOF、MHA第九页，共三十八页。一、病因一、病因(bngyn)(bngyn)DIC最常见的病因是最常见的病因是感染性疾病感染性疾病，此外还，此外还见于产科意外、大手术见于产科意外、大手术(shush)(shush)、严重创伤、严重创伤、烧伤、恶性肿瘤等。烧伤、恶性肿瘤等。第十页，共三十八页。二、发病二、发病(f bng)(f bng)机机制制DIC发病的中心环节是发病的中心环节是血管内凝血系统血管内凝血系统激活激活，引起凝血酶生成增加，引起凝血酶生成增加(zngji)(zngji)，导致，导致血液凝固性增强。血液凝固性增强。第十一页，共三十八页。组织组织(zzh)(zzh)损伤损伤 组织损伤组织损伤脑、肺、胎盘脑、肺、胎盘等组织因子最丰富等组织因子最丰富急性早幼粒急性早幼粒白血病白血病胞浆颗粒释放组织因子胞浆颗粒释放组织因子癌细胞癌细胞一些癌细胞胞膜表达组织因子一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病感染性疾病内毒素外毒素激活单核细胞表达组内毒素外毒素激活单核细胞表达组织因子织因子产科并发症产科并发症胎盘释放组织因子胎盘释放组织因子大量大量组织因子组织因子(ynz)(ynz)（tissue factor,TF）释释放，启动外源性凝血系统。放，启动外源性凝血系统。第十二页，共三十八页。血管血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)内皮损内皮损伤伤 血管血管(xugun)(xugun)内皮细胞损伤、内皮下胶原纤内皮细胞损伤、内皮下胶原纤维暴露，激活维暴露，激活凝血因子凝血因子，启动内源性，启动内源性凝血系统。凝血系统。第十三页，共三十八页。血液血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)凝固机制凝固机制第十四页，共三十八页。血细胞大量血细胞大量(dling)(dling)(dling)(dling)破坏破坏 1、异型输血等异型输血等急性溶血急性溶血时，时，RBC大量大量(dling)(dling)破坏可释放出破坏可释放出ADP和红细胞素易发和红细胞素易发DIC。2、中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞和单核细胞粒细胞和单核细胞被内毒被内毒素或放化疗诱导表达素或放化疗诱导表达TF。3、血小板的激活血小板的激活 第十五页，共三十八页。血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板glycoproteinglycoprotein血管性假血友病因子血管性假血友病因子血管性假血友病因子血管性假血友病因子(ynz)(ynz)von Willebrand factorvon Willebrand factor胶原纤维胶原纤维内皮细胞内皮细胞血小板被激活血小板被激活(j hu)(j hu)(j hu)(j hu)TXA2、ADP、5-HT可进一步激活血小板，形可进一步激活血小板，形成成(xngchng)(xngchng)微聚体，促进微聚体，促进DIC形成形成(xngchng)(xngchng)。第十六页，共三十八页。其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)促凝物质的作用促凝物质的作用 1、羊水、转移的癌细胞羊水、转移的癌细胞可通过表面接触使可通过表面接触使因子因子活化，从而激活内源性凝血系统。活化，从而激活内源性凝血系统。2、急性胰腺炎急性胰腺炎时，蛋白酶使凝血酶原变成时，蛋白酶使凝血酶原变成凝血酶。凝血酶。3、斑蝰蛇毒斑蝰蛇毒的蛋白酶直接的蛋白酶直接(zhji)(zhji)水解凝血水解凝血酶原形成凝血酶。酶原形成凝血酶。响尾蛇的蛇毒响尾蛇的蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固。可直接使纤维蛋白原凝固。第十七页，共三十八页。一、单核巨噬细胞系统一、单核巨噬细胞系统(xtng)(xtng)功能受损功能受损单核巨噬细胞系统有防止凝血和避免纤溶单核巨噬细胞系统有防止凝血和避免纤溶亢进的双重亢进的双重(shungchng)(shungchng)作用，功能严重障碍会作用，功能严重障碍会促进促进DIC的形成。的形成。第十八页，共三十八页。给家兔间隔给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，在接受素，在接受(jishu)(jishu)第二次注射后家兔就发生休克、第二次注射后家兔就发生休克、出血倾向，甚至因急性肾衰而死亡。出血倾向，甚至因急性肾衰而死亡。全身性全身性Shwartzman反应反应(fnyng)(fnyng)(generalized Shwartzman reaction,GSR)机制：由于机制：由于机制：由于机制：由于(yuy)(yuy)第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被“封闭封闭封闭封闭”，第二次注射时，单核吞噬系统清除激活的第二次注射时，单核吞噬系统清除激活的第二次注射时，单核吞噬系统清除激活的第二次注射时，单核吞噬系统清除激活的凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。第十九页，共三十八页。二、肝功能严重二、肝功能严重(ynzhng)(ynzhng)障碍障碍肝功能严重障碍时，凝血、抗凝和纤溶肝功能严重障碍时，凝血、抗凝和纤溶作用失衡作用失衡(sh hn)(sh hn)，易发生，易发生DIC。三、血液三、血液(xuy)(xuy)的高凝状态的高凝状态妊娠后期：血小板、凝血因子含量妊娠后期：血小板、凝血因子含量酸中毒：损伤内皮；肝素活性酸中毒：损伤内皮；肝素活性，血小板，血小板聚集性聚集性第二十页，共三十八页。四、微循环障碍四、微循环障碍(zhng i)(zhng i)休克休克(xik)(xik)时，血细胞聚集性增强、血液淤时，血细胞聚集性增强、血液淤滞甚至滞甚至“泥化泥化”；巨大血管瘤时，血流出现涡流。巨大血管瘤时，血流出现涡流。高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内(t(t ni)ni)的纤溶功能常明显降低。的纤溶功能常明显降低。五、五、纤溶功能降低纤溶功能降低第二十一页，共三十八页。一、分期一、分期(fn q)(fn q)凝血系统被激活凝血系统被激活凝血酶含量凝血酶含量 血液血液处于高凝状态处于高凝状态 大量大量(dling)(dling)微血栓形成微血栓形成。高凝期高凝期第二十二页，共三十八页。大量微血栓形成大量微血栓形成凝血因子、血小板凝血因子、血小板，纤溶系统被激活纤溶系统被激活 血液处于低凝状态血液处于低凝状态(zhungti)(zhungti)有出血症状。有出血症状。消耗性低凝期消耗性低凝期纤溶系统被激活纤溶系统被激活 纤溶酶纤溶酶 FDP形成形成纤溶和抗凝作用纤溶和抗凝作用 出血症状出血症状(zhngzhung)(zhngzhung)十分明显。十分明显。继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(kngjn)(kngjn)(kngjn)(kngjn)期期第二十三页，共三十八页。1、急性、急性(jxng)(jxng)DIC 常在数小时到一、二天内发常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、器官移植等。严重创伤、器官移植等。2、亚急性、亚急性DIC 常在数日至几周内逐渐发病。常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎多见于癌症扩散、死胎(s ti)(s ti)滞留等。滞留等。二、分型二、分型3、慢性、慢性DIC 发病缓慢发病缓慢(hunmn)(hunmn)，病程长，临床常，病程长，临床常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。慢性溶血性贫血。第二十四页，共三十八页。一、出血一、出血(ch xi)(ch xi)不明原因不明原因的的多部位多部位的严重出血倾向是的严重出血倾向是DIC的特征性表现及重要诊断的特征性表现及重要诊断(zhndun)(zhndun)依据依据之一。之一。发生率达发生率达8090%。第二十五页，共三十八页。第二十