2022年医学专题—病史采集的内容(1).ppt

病史病史(bn(bn sh sh)采集的内容采集的内容第一页，共二十页。一、一般一、一般(ybn)(ybn)项目项目姓名性别年龄籍贯出身地民族婚姻职业住址工作单位入院日期病历书写日期第二页，共二十页。二、主诉二、主诉(zh(zh s)s)主诉是主要症状、体征、时间(shjin)(shjin)力求简练不用疾病名称作为主诉特殊情况第三页，共二十页。三、现病史三、现病史(bn(bn sh sh)1.起病时间及发病形式2.病因与诱因3.3.主要症状特点：部位、性质主要症状特点：部位、性质(xngzh)(xngzh)、持续时间、程度、持续时间、程度、缓解或加剧的因素缓解或加剧的因素4.病情的发展与演变病情的发展与演变5.5.伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也有意义伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也有意义6.诊断及治疗诊断7.7.饮食起居及一般情况饮食起居及一般情况第四页，共二十页。四、既往四、既往(j w(j w n n)史史1.过去健康状况2.曾经患过的疾病及传染病史3.手术及外伤(wishng)(wishng)史4.过敏及特殊用药史5.预防接种6.输血史第五页，共二十页。五、系统五、系统(xt(xt ng)ng)查询查询1.呼吸系统2.循环系统(xnhun xt(xnhun xt ng)ng)3.消化系统4.泌尿系统5.造血系统6.内分泌系统及代谢7.神经系统8.肌肉骨骼系统第六页，共二十页。六、个人史1.社会经历(jngl)(jngl)：出身地、居住地区、地方病、教育程度、业余爱好2.职业及工作条件3.习惯及嗜好4.冶游史七、婚姻史八、月经史九、生育史十、家族史第七页，共二十页。病史采集病史采集(c(c ij)ij)考试的注意事项考试的注意事项有条理性，抓住重点围绕(wiro)(wiro)病情询问问诊语言恰当不能暗示性问诊不能编写病例不要遗漏重要的项目（必答项目）第八页，共二十页。常见常见(chn(chn jin)jin)症状的病史采集症状的病史采集第九页，共二十页。急性急性(jxng)(jxng)上呼吸道感染上呼吸道感染 简要病史：男、简要病史：男、2020岁、发热伴鼻塞岁、发热伴鼻塞2 2天天 问诊内容：问诊内容：1 1现病史现病史（1 1）根据主诉及相关疾病鉴别询问）根据主诉及相关疾病鉴别询问 体温多少度？持续发热否？寒战否？体温多少度？持续发热否？寒战否？鼻塞的性质和鼻分泌物情况鼻塞的性质和鼻分泌物情况 发病诱因及打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等发病诱因及打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等 饮食、睡眠、二便、体重变化饮食、睡眠、二便、体重变化（2 2）诊疗经过）诊疗经过 是否到医院是否到医院(yyun)(yyun)看过？做过哪些检查？看过？做过哪些检查？用过何种药物及其他治疗，效果怎样用过何种药物及其他治疗，效果怎样2 2其他相关病史其他相关病史（1 1）药物过敏史）药物过敏史（2 2）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史第十页，共二十页。支气管扩张支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)（右中下叶病变）（右中下叶病变）简要病史：女性，简要病史：女性，2828岁间断性大咯血，伴有脓痰岁间断性大咯血，伴有脓痰1 1周周 问诊内容：问诊内容：1现病史（1 1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问 喀血的特征、量、次数、颜色喀血的特征、量、次数、颜色 诱发因素诱发因素(yn s)(yn s)，是否有咳嗽、发烧、胸痛，是否有咳嗽、发烧、胸痛 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系 是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、消瘦、二便、是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、消瘦、二便、睡眠睡眠 第十一页，共二十页。（2）诊疗经过 抗生素治疗、痰细菌(xjn)(xjn)培养、痰量控制情况、出血控制情况 影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影：支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查：喀血来源等 既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况2相关病史（1）药物过敏史（2）肺结核史、哮喘史、心脏病史第十二页，共二十页。冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛简要(ji(ji nyo)nyo)病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月问诊内容：1现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问（2）诊疗经过2其他有关的病史第十三页，共二十页。1 1现病史现病史（1 1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素 胸痛与呼吸胸痛与呼吸(hx)(hx)、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系 有无发热、咳嗽、喀血、呼吸困难及头痛头晕有无发热、咳嗽、喀血、呼吸困难及头痛头晕 饮食、二便、睡眠、体重变化饮食、二便、睡眠、体重变化 （2 2）诊疗经过）诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何治疗情况如何2 2其他有关的病史其他有关的病史（1 1）药物过敏史）药物过敏史（2 2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟饮酒情况）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟饮酒情况 第十四页，共二十页。开放性胸外伤、右侧开放性胸外伤、右侧(yu c)(yu c)气胸气胸 简要病史：男，简要病史：男，2323岁，左胸刀扎伤岁，左胸刀扎伤1 1小时，感胸痛，呼吸困难小时，感胸痛，呼吸困难 问诊内容问诊内容1 1现病史现病史（1 1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问 受伤部位、受伤方式、刀器情况受伤部位、受伤方式、刀器情况 伤口有否大量出血、冒气泡、胸部皮下气肿伤口有否大量出血、冒气泡、胸部皮下气肿 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（2 2）诊疗经过）诊疗经过 伤口是否覆盖伤口是否覆盖(fgi)(fgi)，按压，按压 是否做过简单处理或注射是否做过简单处理或注射TATTAT2 2相关病史相关病史（1 1）有无药物过敏史）有无药物过敏史（2 2）有否出血性疾病史、有无心脏、肺部疾病史）有否出血性疾病史、有无心脏、肺部疾病史第十五页，共二十页。急性急性(jxng)(jxng)脑出血脑出血 简要病史简要病史(bn(bn sh sh)：女，：女，6565岁，突然头痛、神志不清岁，突然头痛、神志不清4 4小时小时问诊内容1 1现病史现病史（1 1）根据主诉及相关鉴辨询问）根据主诉及相关鉴辨询问 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状（如头痛、昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如呕吐、抽搐、二便肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌）失禁和咬破舌）发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状 饮食、二便、睡眠、体重变化第十六页，共二十页。（2）诊疗经过 是否请急救站看过 治疗情况如何2相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史：既往有无类似(li s)(li s)发作、高血压、动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病、烟酒嗜好、家族有无类似(li s)(li s)病史第十七页，共二十页。外科外科(wik)(wik)感染性休克（化脓性胆囊炎）感染性休克（化脓性胆囊炎）简要病史：女，简要病史：女，6060岁，右上腹疼痛伴发烧岁，右上腹疼痛伴发烧2 2天，面色苍白，烦躁天，面色苍白，烦躁3 3小时小时 问诊内容问诊内容1 1现病史现病史（1 1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问 腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式 体温多少度？是否持续发热？寒战否？体温多少度？是否持续发热？寒战否？伴随症状：黄疸伴随症状：黄疸(hungd(hungd n)n)、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿 是否测量过血压，血压值多少？是否测量过血压，血压值多少？饮食、睡眠、二便、体重改变等饮食、睡眠、二便、体重改变等第十八页，共二十页。（2）诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些(n(n xi)xi)检查？治疗情况如何2相关病史（1）药物过敏史（2）有否胆道系统疾病、胆结石史（3）有否溃疡病史第十九页，共二十页。内容(nirng)总结病史采集的内容。伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也有意义。诊断及治疗诊断。不要遗漏重要的项目（必答项目）。简要病史：男、20岁、发热伴鼻塞2天。（2）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史。简要病史：女性，28岁间断性大咯血，伴有脓痰1周。简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。（2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟饮酒情况(qngkung)。简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸困难第二十页，共二十页。