2022年医学专题—病案首页附页填写的重要性和完整性(1).ppt

有首页，为什么还要做附页？有首页，为什么还要做附页？n n根据等级医院评审的要求：根据等级医院评审的要求：根据等级医院评审的要求：根据等级医院评审的要求：数据上报必须达到数据上报必须达到数据上报必须达到数据上报必须达到A A级级级级，达到，达到，达到，达到A A级必须完成首页实时上报。级必须完成首页实时上报。级必须完成首页实时上报。级必须完成首页实时上报。HQMSHQMS数据检验数据检验数据检验数据检验完整度完整度完整度完整度和和和和准确率准确率准确率准确率要求：要求：要求：要求：95%95%以上以上以上以上2 2分，分，分，分，95-90%95-90%为为为为1 1分，分，分，分，90%90%以下不得分。以下不得分。以下不得分。以下不得分。n n我院从我院从我院从我院从20162016年年年年6 6月月月月3 3日开始上传首页数据，截止日开始上传首页数据，截止日开始上传首页数据，截止日开始上传首页数据，截止9 9月每月汇总月每月汇总月每月汇总月每月汇总(huzng)(huzng)报表数据通过人工填写后，依然只能完成报表数据通过人工填写后，依然只能完成报表数据通过人工填写后，依然只能完成报表数据通过人工填写后，依然只能完成60%60%，剩下的剩下的剩下的剩下的40%40%怎么办？怎么办？怎么办？怎么办？只能在只能在只能在只能在附页中完善附页中完善附页中完善附页中完善。蒋院长、王委员就此项工作曾多。蒋院长、王委员就此项工作曾多。蒋院长、王委员就此项工作曾多。蒋院长、王委员就此项工作曾多次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统HQMSHQMS数据对接接口标数据对接接口标数据对接接口标数据对接接口标准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了3 3名临床名临床名临床名临床医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中第一页，共七十二页。新版病案首页附页内容新版病案首页附页内容(nirng)(nirng)(nirng)(nirng)调整的目的调整的目的n n1.1.1.1.使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的基本需求。基本需求。基本需求。基本需求。n n第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全(nqun)(nqun)(nqun)(nqun)检测指标，单病种质量指标，重症医学检测指标，单病种质量指标，重症医学检测指标，单病种质量指标，重症医学检测指标，单病种质量指标，重症医学ICUICUICUICU质量监测指标，合理用药监测指标，质量监测指标，合理用药监测指标，质量监测指标，合理用药监测指标，质量监测指标，合理用药监测指标，医院感染控制质量监测指标等。医院感染控制质量监测指标等。医院感染控制质量监测指标等。医院感染控制质量监测指标等。n n2.2.2.2.满足国家医院质量监测平台满足国家医院质量监测平台满足国家医院质量监测平台满足国家医院质量监测平台HQMSHQMSHQMSHQMS数据上报要求。数据上报要求。数据上报要求。数据上报要求。n n3.3.3.3.满足新修订的病案首页（满足新修订的病案首页（满足新修订的病案首页（满足新修订的病案首页（346346346346个字段）上报省卫生计生委卫统个字段）上报省卫生计生委卫统个字段）上报省卫生计生委卫统个字段）上报省卫生计生委卫统4-14-14-14-1表季报的要表季报的要表季报的要表季报的要求。以前上报求。以前上报求。以前上报求。以前上报225225225225个字段，现在增加到个字段，现在增加到个字段，现在增加到个字段，现在增加到346346346346个字段。个字段。个字段。个字段。n n4.4.4.4.符合符合符合符合2016201620162016年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。n n5.5.5.5.符合符合符合符合2016201620162016年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。n n6.6.6.6.满足满足满足满足DRGsDRGsDRGsDRGs数据信息的基本需求。数据信息的基本需求。数据信息的基本需求。数据信息的基本需求。第二页，共七十二页。首页上报首页上报(shng bo)(shng bo)(shng bo)(shng bo)要求要求网络中心负责网络中心负责网络中心负责网络中心负责 临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)病案室负病案室负病案室负病案室负责责（已完成）（已完成）（待完善）（待完善）定时定时(dn sh)(dn sh)、连续、连续真实、规范真实、规范第三页，共七十二页。医院医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)评审方法评审方法书面评价书面评价医院评审申请书医院评审申请书医院自评报告书医院自评报告书行政核查报告书行政核查报告书医院信息统计评价医院信息统计评价病案首页数据病案首页数据 全部样本分析全部样本分析 质量监测系统质量监测系统现场评价现场评价PDCAPDCA的实践与检查的实践与检查程序化标准化管理程序化标准化管理坚持质量持续改进坚持质量持续改进社会评价患者满意度测评患者满意度测评 职工满意度测评职工满意度测评第四页，共七十二页。病案首页的病案首页的完整性完整性和和准确性准确性 直接直接(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)影响评价结果影响评价结果 病案病案(bng n)(bng n)首页首页 完整率完整率95%95%主要主要(zhyo)(zhyo)诊断诊断正确率正确率100%100%医疗信息统计学医疗信息统计学评价评价2020分分社会评价社会评价2020分分（第三方满意度调查）（第三方满意度调查）分值分值4040分分首页上报数据排名扣分首页上报数据排名扣分第五页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性病案首页是医务人员使用病案首页是医务人员使用病案首页是医务人员使用病案首页是医务人员使用文字文字文字文字(wnz)(wnz)、符号、代码、符号、代码、符号、代码、符号、代码、数字等方式，将患者住院数字等方式，将患者住院数字等方式，将患者住院数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在期间相关信息精炼汇总在期间相关信息精炼汇总在期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病特定的表格中，形成的病特定的表格中，形成的病特定的表格中，形成的病例数据摘要。例数据摘要。例数据摘要。例数据摘要。病人基本信病人基本信息息住院信息住院信息诊疗信息诊疗信息费用信息费用信息病案首页病案首页病案病案(bng n)(bng n)首页的定义首页的定义第六页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性n nDRGsDRGs分组依据、绩效评价、付费分组依据、绩效评价、付费n n医院评审、重点专科评价医院评审、重点专科评价n n医疗服务质量和技术水平的体现医疗服务质量和技术水平的体现n n分析病种数量和质量分析病种数量和质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)，反映诊疗结果，反映诊疗结果n n法律书证等等法律书证等等病案病案(bng n)(bng n)首页的作用首页的作用第七页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性n n三级医院创建条款三级医院创建条款三级医院创建条款三级医院创建条款4.27.2.4 4.27.2.4 4.27.2.4 4.27.2.4（468468468468条）条）条）条）n n住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作关的诊断与手术、操作关的诊断与手术、操作关的诊断与手术、操作(cozu)(cozu)(cozu)(cozu)名称。名称。名称。名称。n n【C C C C】1.1.1.1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。责制。责制。责制。n n 2.2.2.2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%100%100%100%。n n【B B B B】1.1.1.1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。国际疾病分类规定要求。国际疾病分类规定要求。国际疾病分类规定要求。n n 2.2.2.2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。n n 3.3.3.3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.4.4.4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。n n【A A A A】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进