2022年医学专题—神经小组脑梗死.ppt

与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院 脑梗死脑梗死 姜艳艳姜艳艳 2017.07第一页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院目录1认识(rn shi)脑梗死2脑梗死急救处理(chl)流程3溶栓治疗(zhlio)4其他治疗第二页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院PART 1认识(rn shi)脑梗死第三页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院定义；又称缺血性脑卒中，又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的是指各种原因引起的脑部血流供应脑部血流供应(gngyng)(gngyng)障碍，使局部脑组织障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应氧性坏死，出现相应神经功能缺损。神经功能缺损。第四页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院病 因脑动脉粥样硬化(ynghu)脑动脉炎其他第五页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院病因血管血管(xugun)壁病变壁病变血液血液(xuy)动力学动力学改变改变血液血液(xuy)成分改成分改变变第六页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院临床表现：1、一般特点：中老年患者多见，病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。常在安静状态下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驱症状(zhngzhung)如肢体麻木、无力等。根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状(zhngzhung)和体征，多在发病后10余小时或1-2日达到高峰。患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。第七页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶(bngzo)对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。基底动脉主干闭塞则出现(chxin)四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面(cmin)部感觉缺失第八页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院PART 2脑梗死急救(jji)处理流程第九页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院病 例 患者男性，张患者男性，张某某，6060岁岁主诉：主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1 1小时小时。病程：病程：患者患者1 1小时前在家休息时，无明显诱因，出现小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，吐词不清，饮水后饮水后 呛咳，呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应应迟钝迟钝。无呕吐，不伴。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房车送入病房。体征：体征：T36.5 T36.5，P74P74次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP150/100mgBP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm0.3cm，对光反，对光反射灵敏。全身皮射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓廓(xingku)(xingku)无畸形。双无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。第十页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院神经系统查体：口角神经系统查体：口角(kujio)(kujio)无歪斜，吐词不清，双侧无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约瞳孔等大能圆约0.3cm0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力肌力0 0级，左侧级，左侧 肌力肌力4 4级。右下肢巴氏征（级。右下肢巴氏征（+）。头颅头颅CTCT：头颅：头颅CTCT示左侧基底节区小片状稍低密度影示左侧基底节区小片状稍低密度影。血常规，大小便常规，电解质血常规，大小便常规，电解质,肝肾功肝肾功,血脂均正常血脂均正常,随机血糖随机血糖 12.2 12.2mmol/Lmmol/L。心电图心电图(09.5.7)(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-TST-T低平。低平。尿常规尿常规(09.5.8)(09.5.8)：尿糖：尿糖2+2+，余正常。，余正常。第十一页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院 肌力评定标准 0级级 完全瘫痪，肌力完全丧失。完全瘫痪，肌力完全丧失。级级 可见到或触摸到肌肉可见到或触摸到肌肉(jru)轻微的收缩，但无肢体运动。轻微的收缩，但无肢体运动。级级 肢体可在床上移动，但不能抬起。肢体可在床上移动，但不能抬起。级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。级级 肌力正常肌力正常第十二页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院脑梗死急救脑梗死急救(jji)(jji)处理流程处理流程第十三页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院431265若患者突然出现以下(yxi)任一症状时应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识(ysh)障碍或抽搐，说话(shuhu)不清或理解语言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝，神志模糊第十四页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院脑梗死急救处理脑梗死急救处理(chl)(chl)流程流程第十五页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院医医 生生护护 士士病史及查体；NIHSS评分(住院医师初评)；意识障碍：Glasgow评分（15 分钟内完成）入院告知：签署各种告知书入院评估（意识状态；生活自理能力；压疮、跌倒、坠床评估）生命体征监测；GCS评分；心电监护，吸氧建立静脉通道第十六页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院脑梗死急救处理脑梗死急救处理(chl)(chl)流程流程头颅(tul)CT示左侧基底节区小片状稍低密度影第十七页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院评估(pn)与诊断对所有疑似脑卒中患者应进行头颅(tul)平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014第十八页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院缺血性卒中的初步(chb)诊断出血(ch xi)？缺血？第十九页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院第二十页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院脑梗死急救脑梗死急救(jji)(jji)处理流程处理流程第二十一页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院PART 3溶栓治疗(zhlio)第二十二页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院溶栓治疗(zhlio)对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据(gnj)适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南201403小时：小时：静脉溶栓静脉溶栓04.5小时：小时：静脉溶栓静脉溶栓06小时：小时：动脉溶栓动脉溶栓08小时：小时：介入治疗介入治疗812小时：小时：NeuroFlo第二十三页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院溶栓中时间(shjin)窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗(zhlio)的时间称为治疗时间窗。第二十四页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院再灌注治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小(suxio)梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIME IS BRAIN第二十五页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院溶栓的适应症对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时(xiosh)内（尿激酶）（级推荐，B级证据）。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。1880岁。患者或者家属签署知情同意书。第二十六页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院溶栓的禁忌症不可用于有高危出血倾向者已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重的未得到控制(kngzh)的动脉高血压；1.细菌性心内膜炎或心包炎；2.急性胰腺炎；3.最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；4.出血倾向的肿瘤；5.严重(ynzhng)的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；6.最近3个月内有严重的创伤或大手术。第二十七页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院在使用在使用rtPArtPA之前之前(zhqin)(zhqin)，患者应做那些检查，患者应做那些检查？血糖血糖电解质电解质肝肾功能肝肾功能凝血四项凝血四项血常规血型与交叉配血血常规血型与交叉配血第二十八页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院溶栓药物(yow)的选择；重组重组(zhn z)(zhn z)组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（rt-rt-PA)PA)-爱通力爱通力（规格：（规格：20mg/50mg)20mg/50mg)(药品应放药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）第二十九页，共五十七页。与与国国际际同同步步团团队队精精神神 品品质质医医院院溶栓药物溶栓药物(yow)及用法；及用法；rtPA 0rtPA 09 mg9 mgksks(最大剂量为最大剂量为90 mg)90 mg)静脉滴注静脉滴注(jn(jn mi d zh)mi d zh)，其中，其中1010在最初在最初1 min1 min内静脉内静脉其余持续滴注其余持续滴注1 h1 h用药期用药期间及用药间及用药24 h24 h内应严密监内应严密监护患者护患者(1(1级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)神经科杂志，神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密，用药期间应严密监护患