全身炎症反应综合征多器官功能不全-新疆医科大学.ppt

全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SEPSISSEPSIS）感染性休克（感染性休克（Septic ShockSeptic Shock）基于基于20122012版版新疆医科大学第一附属医院儿科中心新疆医科大学第一附属医院儿科中心重症医学科重症医学科 阿布来提阿布来提全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）概概 念念vSIRSSIRS是是机机体体对对各各种种严严重重损损伤伤，包包括括感感染染、创创伤伤、烧烧伤伤、缺缺氧氧和和再再灌灌注注等等引引起起的的全全身身反反应应(失失控控的的非特异非特异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)v不不是是一一种种疾疾病病，是是对对感感染染、炎炎症症和和危危重重症症发发生生、发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念v19921992年年美美国国胸胸科科医医生生协协会会（ACCPACCP）和和危危重重急急救救医学会（医学会（SCCMSCCM），芝加哥联合会议），芝加哥联合会议v19961996年年荷荷兰兰鹿鹿特特丹丹世世界界第第二二届届儿儿科科ICUICU大大会会，HaydenHayden，儿科诊断标准，儿科诊断标准病病 因因其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎菌血症菌血症其他其他病毒病毒寄生虫寄生虫真菌真菌感染感染脓毒症脓毒症SIRSSIRSSIRS的病因及与的病因及与SepsisSepsis关系关系感感染染所所致致的的为为脓脓毒毒症症(sepsis)(sepsis)；非非感感染染如如创创伤伤、烧烧伤伤、窒窒息息等等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%Sepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%特特 征征致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合征机机 制制机体过多机体过多“瀑布式瀑布式”释放炎症介质：释放炎症介质：SIRSSIRS的实质的实质v体体内内炎炎症症反反应应系系统统和和抗抗炎炎症症系系统统的的严严重重失失衡衡，SIRSSIRS是是炎炎症症反反应应过过度度的的“介介质质病病”，抗抗炎炎症症系系统统反反应应过过度度则则表表现现为为免免疫疫抑抑制制或或“免免疫疫麻麻痹痹”(CARS)(CARS)v发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱炎症介质炎症介质1 1 致炎因子致炎因子-harm or help?-harm or help?TNFTNF、IL-1IL-1、ILIL6 6、和、和G GCSFCSF2 2 抗炎因子抗炎因子-harm or help?-harm or help?STNRFRSTNRFR、SILSIL2 2等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，ILIL4 4、ILIL1010、ILIL13134 4 其他其他 核因子核因子-KB-KB：激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：前降钙素：反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程 CRPCRP、PAFPAF、NONO、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)(ELAM-1)、CD14(sCD14CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白-1-1（MIP-1MIP-1）体内炎症因子的产生与时间曲线体内炎症因子的产生与时间曲线血血血血浆浆浆浆炎炎炎炎症症症症因因因因子子子子浓浓浓浓度度度度时间时间时间时间Ronco:序贯理论、平行理论组织炎症因子损伤播播散散性性炎炎性性细细胞胞活活化化和和组组织织细细胞胞损损伤伤炎症反应异常剧烈炎症反应异常剧烈SIRS局局部部杀杀死死细细菌菌、清清除除坏坏死死组组织织，防防止止炎炎症症扩扩散散正常正常炎炎 症症 细细 胞胞 活活 化化（A Activation ctivation of of inflammatory inflammatory cellscells）严重感染、创严重感染、创伤、休克等伤、休克等大量炎症刺激物大量炎症刺激物（缺氧、（缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化损伤部位炎症细胞活化炎症介质、炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达血物质大量释放和过表达AM等等炎症介质炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、选择素、L选择素选择素炎症细胞炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 正反馈放大反应 SIRS与与CARS平衡失控理论平衡失控理论 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与与CARS。出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍SIRSCARS免疫功能全面抑制免疫功能全面抑制 CARSSIRS 38.5 38.5 或或 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激激、慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h;或或 1 1 岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程或因急性病程需机械通气需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成或未成熟嗜中性粒细胞熟嗜中性粒细胞 10%10%。Criteria up-to-date抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败NOSNOS阻断剂失败阻断剂失败活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）:儿科不用儿科不用激素的治疗激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRTCRRT干预干预临床治疗临床治疗2002年年Rocon/Bellomo“峰浓度假说峰浓度假说”内皮功能内皮功能免疫功能免疫功能MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSEtimePlasma ConcentrationsENDOTOXININJECTIONPro and anti inflammatory responseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHF may reduce the peak concentrations of PRO-and ANTI-inflammatory mediatorsExcess Excess in plasmain plasma小小 儿儿 脓脓 毒毒 症症（Sepsis）脓毒症脓毒症存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身系统表现的全身系统表现感染性休克或脓毒性休克感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)(Septic shock)脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效定定 义义败血症（败血症（septicemiasepticemia）：）：病原菌进入血循环，在病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素其中生长并产生毒素菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：）：细菌仅在血循环中生存细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）：）：血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）：）：败血症过程中，病原菌败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿集中在某些组织或器官，形成多处脓肿传统概念传统概念-淘汰淘汰过去过去10 10 年年,严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3%91.3%以每年以每年1.5%1.5%8.0%8.0%的速度上升的速度上升全世界每年大约全世界每年大约1 000 1 000 人中人中3 3 人发生严重感人发生严重感染和感染性休克染和感染性休克脓毒症的病死率脓毒症的病死率13131818严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达30%30%70%70%流行病学流行病学 感染感染 SIRS病病 因因 及及 机机 制制1991199119911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克2001200120012001年年年年12121212月月月月:“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”(无儿科定义无儿科定义无儿科定义无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会美国危重病医学会美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院美国胸科医师学院美国胸科医师学院美国胸科医师学院()、美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会()和外科感染学会和外科感染学会和外科感染学会和外科感染学会()(北美和欧洲北美和欧洲北美和欧洲北美和欧洲29292929位专家参加位专家参加位专家参加位专家参加)2002200220022002年年年年2 2 2 2月月月月:“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义,并与并与并与并与2005200520052005年正式公布年正式公布年正式公布年正式公布)2008/20122008/20122008/20122008/2012国际新指南国际新指南国际新指南国际新指南认识认识 进展进展全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度中心温度 38.5 38.5或或 36 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上(无外界刺激、慢性药无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激物或疼痛刺激););或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54.0 h4.0 h。或或 1 1岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上;或因急性病程需机械通气或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症););或未成熟嗜中性粒或未成熟嗜中性粒细胞细胞 10%10%全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义200