2022年医学专题—甲状腺切除术个案分享.ppt

甲状腺甲状腺肿物肿物(zhn w)切除术切除术个案个案第一页，共二十七页。甲状腺肿甲状腺肿(ji zhun xin zhn)物切除术个案物切除术个案甲状腺应用解剖甲状腺应用解剖12病史介绍病史介绍34相关相关(xinggun)知识知识5手术过程手术过程6手术中注意事项手术中注意事项7麻醉麻醉(mzu)及体位及体位手术护士配合手术护士配合第二页，共二十七页。甲状腺借结缔组织和韧甲状腺借结缔组织和韧带连于喉和气管软骨带连于喉和气管软骨(rung)，吞咽时可随喉，吞咽时可随喉上下移动上下移动。左右两叶由甲状腺峡相左右两叶由甲状腺峡相连，呈连，呈“H”形，有时可形形，有时可形成成(xngchng)胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺解剖解剖(jipu)位置位置第三页，共二十七页。甲状腺的主要疾病甲状腺的主要疾病(jbng)分类分类v结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)v甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进v甲状腺癌甲状腺癌v甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤v甲状腺炎甲状腺炎治疗方法：主要通过(tnggu)手术治疗第四页，共二十七页。发病病(f bng)原因原因 具体确切的病因尚具体确切的病因尚难肯定，但从流行病学肯定，但从流行病学调查、肿瘤瘤实验性研究和性研究和临床床观察，甲状腺癌的察，甲状腺癌的发生可能与生可能与下列因素有关下列因素有关(yugun)。v1、放射性、放射性损伤v2、碘和、碘和TSHv3、其他甲状腺病、其他甲状腺病变v4、遗传因素（因素（5%-10%）第五页，共二十七页。病例病例(bngl)特点特点v病历摘要：患者，女，病历摘要：患者，女，48岁，因岁，因“发现右颈部包块发现右颈部包块一一年余年余”住院。住院。专科检查：右侧甲状腺区可触及一专科检查：右侧甲状腺区可触及一6cm*3.5cm包块，质硬，边包块，质硬，边界清楚，活动欠佳，压痛（界清楚，活动欠佳，压痛（-）。甲状腺）。甲状腺CT平扫示甲状腺内可见多平扫示甲状腺内可见多发类圆形低密度灶，边界清楚，其内密度欠均匀，右叶较大病灶发类圆形低密度灶，边界清楚，其内密度欠均匀，右叶较大病灶为为62*35*37mm，增强，增强CT示：甲状腺多发占位病灶，考虑结节性甲示：甲状腺多发占位病灶，考虑结节性甲状腺肿，不排除腺癌可能。状腺肿，不排除腺癌可能。v一般情况一般情况:T 36.7，P 88次次/分，分，R 18次次/分，血压分，血压 125/82mmHgv术前诊断术前诊断(zhndun)：1.甲状腺肿物甲状腺肿物2窦性心律不齐窦性心律不齐v拟施手术：甲状腺肿物切除术拟施手术：甲状腺肿物切除术第六页，共二十七页。术前访视术前访视v甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很多病人不适应这个体位，术前要加强练习，尤多病人不适应这个体位，术前要加强练习，尤其是伴有颈椎病的病人。手术前住院后即应进其是伴有颈椎病的病人。手术前住院后即应进行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。方法是术前方法是术前3 3天开始练习，将枕头垫于肩下平卧，天开始练习，将枕头垫于肩下平卧，头向后仰，抬高床头头向后仰，抬高床头551010，时间由短到长，时间由短到长，以无不适能坚持以无不适能坚持2 2小时为宜，目的是减少术中的小时为宜，目的是减少术中的不适。需要注意的是，餐后不适。需要注意的是，餐后2 2小时内应小时内应(niyng)(niyng)避避免练习，防止发生呕吐。免练习，防止发生呕吐。重点(zhngdin)(zhngdin)第七页，共二十七页。甲状腺手术甲状腺手术(shush)配合配合手术配合巡回护士手术配合洗手护士手术配合第八页，共二十七页。巡回护士手术巡回护士手术(shush)配合配合1）接手术病人）接手术病人,按手术通知单按手术通知单,病历及手腕带核病历及手腕带核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等基本信息式等基本信息。2）详细清点病房送来的物品（病历、详细清点病房送来的物品（病历、X线照线照片、药物等）是否齐备。片、药物等）是否齐备。3）建立静脉通道。（上肢？下肢？）建立静脉通道。（上肢？下肢？）4）检查手术间内各种药物是否齐备）检查手术间内各种药物是否齐备，及时补及时补充手术间内手术缺少的各种物品。填写术前准充手术间内手术缺少的各种物品。填写术前准备核对单及手术护理记录备核对单及手术护理记录。5）根据麻醉要求安置体位）根据麻醉要求安置体位。6）帮助手术人员穿手术衣，准备皮肤消毒及）帮助手术人员穿手术衣，准备皮肤消毒及手术用品手术用品(yngpn)，保证输液的畅通，保证输液的畅通。第九页，共二十七页。巡回巡回(xnhu)护士手术配合护士手术配合7）准确执行医嘱，病情变化时，主动配合准确执行医嘱，病情变化时，主动配合抢救工作。抢救工作。8），与洗手护士详细清点、登记手术台上），与洗手护士详细清点、登记手术台上器械、敷料等数目，分别在术前、术中关闭器械、敷料等数目，分别在术前、术中关闭体腔体腔(tqing)及手术结束前和洗手护士、手术医及手术结束前和洗手护士、手术医师（第一助手）进行清点、核对，防止遗留师（第一助手）进行清点、核对，防止遗留体腔体腔(tqing)或组织内，切口缝合完毕再清点一或组织内，切口缝合完毕再清点一次。次。9）手术完毕，向护送人员点清病人携带物手术完毕，向护送人员点清病人携带物品。整理手术间，补充室内的各类物品，用品。整理手术间，补充室内的各类物品，用物归回原处。进行空气消毒，切断电源。物归回原处。进行空气消毒，切断电源。第十页，共二十七页。气管内插管麻醉，以保持术中呼吸道通常麻醉及体位麻醉及体位颈仰卧位，要求肩部垫高，头部后仰，尽可能使下颏、气管、胸骨处于同一水平线以利于充分显露术野第十一页，共二十七页。体位摆放体位摆放(bi fn)操作流程操作流程v核对患者后核对患者后建立建立静脉通道。将患者上身托起，用中单静脉通道。将患者上身托起，用中单包裹包裹体位枕体位枕塞入肩塞入肩下下（抬高肩部（抬高肩部2020平肩峰水平）。平肩峰水平）。v颈下垫一颈下垫一成卷的中单成卷的中单，防止颈部，防止颈部(jn b)(jn b)悬空。悬空。v使头部后仰不悬空，头下垫一啫喱垫头圈，防止头部移动。使头部后仰不悬空，头下垫一啫喱垫头圈，防止头部移动。第十二页，共二十七页。体位摆放体位摆放(bi fn)操作流程操作流程v双上肢双上肢(shngzh)(shngzh)放于身体两侧并垫一方巾，并用中单包裹固放于身体两侧并垫一方巾，并用中单包裹固定。定。v骶尾部垫一腰垫，其下垫一软垫。骶尾部垫一腰垫，其下垫一软垫。v双足跟处垫圈。双足跟处垫圈。v约束带固定于膝上，松紧合适。约束带固定于膝上，松紧合适。v手术床保持头高脚低位（手术床保持头高脚低位（15152020）稍放低手术）稍放低手术床头板，使术野充分暴露。床头板，使术野充分暴露。v放置头架，稍向头部方向倾斜放置头架，稍向头部方向倾斜6060。第十三页，共二十七页。洗手护士手术配合术前准备术中配合术后配合第十四页，共二十七页。手术(shush)物品准备手术仪器及无菌包手术仪器及无菌包一次性物品一次性物品电刀(负极板）、吸引器（连接(linji)管与接头）、甲状腺基础包、超声刀、手术衣等敷料(flio)、手套、可吸收明胶海绵、丝线（2-0、3-0、4-0）、可吸收线（3-0、4-0）、注射器引流管、负压球等甲状腺手术常用颈仰卧位所以还需备有方巾与体位枕，可以酌情添加啫喱垫防止病人压疮的产生第十五页，共二十七页。手术手术(shush)流程流程手术开始前清点物品，手术开始前清点物品，备碘酊、酒精备碘酊、酒精(jijng)、纱布、治疗碗与卵圆钳、纱布、治疗碗与卵圆钳常规常规消毒消毒皮肤皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘，两侧至斜方肌前缘铺巾第十六页，共二十七页。手术手术(shush)步骤步骤颈部颈部(jn b)切口切口手术切口切开皮肤及皮下分离皮瓣牵引颈阔肌牵引颈阔肌缝扎缝扎切断颈前肌切断颈前肌游离甲状腺组织游离甲状腺组织切断甲状腺峡部切断甲状腺峡部切除甲状腺切除甲状腺冲洗切口冲洗切口缝合前肌群缝合前肌群缝合颈阔肌缝合颈阔肌缝合皮下组织缝合皮下组织缝合皮肤缝合皮肤覆盖切口覆盖切口第十七页，共二十七页。手术手术(shush)注意事项注意事项v1、甲状腺因其血管神经丰富，故手术需操作轻柔，止血细致，器械护士(h shi)必须熟悉手术步骤，处理血管时做到传递准确、快速。v2、手术体位采用颈仰卧位，使用硅胶垫，床头可向上倾斜1520，肩下必须有支撑垫，一方面可有效暴露手术野，另一方面防止术后病人颈肩疼痛。v3、防止术中低体温，根据手术进展情况合理调节空调温度，酌情使用液体加温，给病人使用柔软干燥的棉被，术中默契配合，尽量缩短手术时间，术中注意给病人保暖v4、全麻病人双眼暴露，尤其是甲亢表现患者双眼突出，长时间暴露在空气中容易损伤双眼，注意用纱布和肤贴保护双眼第十八页，共二十七页。v5、妥善安置手术体位，保持患者生理功能，、妥善安置手术体位，保持患者生理功能，头部不能过度伸仰，以免患者术后颈部疼痛。头部不能过度伸仰，以免患者术后颈部疼痛。v6、术前备好标本袋，书写好患者基本信息，、术前备好标本袋，书写好患者基本信息，标本名称标本名称(mngchng)与部位术中必须重复口头医嘱，与部位术中必须重复口头医嘱，正确方可填写，与家属看后再送病理科。正确方可填写，与家属看后再送病理科。v7、在等候病理结果时，注意保护切口，避免、在等候病理结果时，注意保护切口，避免污染。污染。v8、甲状腺手术患者，巡回护士手术中要严密、甲状腺手术患者，巡回护士手术中要严密观察，及时发现有无甲状腺危象发生（高热观察，及时发现有无甲状腺危象发生（高热39以上，大汗淋漓，面部潮红、心率加快、以上，大汗淋漓，面部潮红、心率加快、烦躁不安、昏迷等）烦躁不安、昏迷等）第十九页，共二十七页。甲状腺手术甲状腺手术(shush)(shush)体位改进体位改进v传统体位：传统体位：肩、背部垫高，头部尽力后仰，肩、背部垫高，头部尽力后仰，使下颏气管胸骨接近直线，以使下颏气管胸骨接近直线，以暴露手术野暴露手术野,但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸,胸阔活动胸阔活动受到限制受到限制,病人常有胸部压迫感病人常有胸部压迫感,甚至呼吸困甚至呼吸困难，从而出现难，从而出现甲状腺手术体位综合征甲状腺手术体位综合征，即术即术中出现心率加快、血压中出现心率加快、血压(xuy)(xuy)升高升高,甚至出现喉甚至出现喉痉挛痉挛,术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐症状术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐症状第二十页，共二十七页。如何改进如何改进(gijn)(gijn)？1.1.使用使用头部固定架和颈部小圆枕头部固定架和颈部小圆枕2.2.采用灵活手术采用灵活手术(shush)(shush)体位体位第二十一页，共二十七页。灵活手术灵活手术(shush)体位体位具体方法为具体方法为:(1)(1)麻醉后麻醉后,先将患者先将患者(hunzh)(hunzh)颈、肩部垫高摆放成颈、肩部垫高摆放成常规体位，在消毒、铺巾阶段，手术等待标常规体位，在消毒、铺巾阶段，手术等待标本冰冻切片结果期间，以及创面止血冲洗、本冰冻切片结果期间，以及创面止血冲洗、关闭创口手术最后阶段把头部垫高，其余手关闭创口手术最后阶段把头部垫高，其余手术时间均采用常规体位术时间均采用常规体位(2)(2)对颈部较长、病变位置较表浅患者，在手对颈部较长、病变位置较表浅患者，在手术中适当垫高头部术中适当垫高头部;(3)(3)有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位者，在手术中适当垫高头部。者，在手术中适当垫高头部。第二十二页，共二十七页。灵活手术体位摆放操作要求灵活手术体位摆放操作要求:(1)(1)体位垫。体位垫需要体位垫。体位垫需要3 3种垫种垫:背垫、颈垫、头垫背垫、