2022年医学专题—白蛋白等体外循环预充血液稀释法优点(1).ppt

心血管疾病心血管疾病(jbng)外科治疗基外科治疗基础础 第一页，共九十六页。心内直视心内直视(zhsh)手术的基本条件手术的基本条件心内血液排空心内血液排空心脏心脏(xnzng)停止跳动停止跳动 维维持生命持生命静止静止(jngzh)(quiet)、无血、无血(bloodless)的手术野的手术野第二页，共九十六页。指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术气体交换的技术(jsh)。这一装置称体外循环装置或人。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置工心肺装置体外循环体外循环Cardiopulmonarybypass,CPB第三页，共九十六页。体外循环基本装置体外循环基本装置血泵血泵(pump)无搏动无搏动(bdng)泵，搏动泵，搏动(bdng)泵泵氧合器氧合器鼓泡式，膜式鼓泡式，膜式变温器变温器滤过器滤过器5第四页，共九十六页。1953年年Gibbon首次将首次将CPB应用应用(yngyng)于临于临床床第五页，共九十六页。2006，我国开心手术，我国开心手术10万例万例1994,每天有约每天有约2000例开心手术，一年约例开心手术，一年约65万例万例1953,Gibbon利用人工心肺机成功实施第一例利用人工心肺机成功实施第一例开心手术（开心手术（18岁房缺女患者）岁房缺女患者）1934,DeBakey发明了滚压式灌注发明了滚压式灌注泵泵1916,McLean发现肝素发现肝素(ns)（heparin）使得血液能在人使得血液能在人工管道内循环较长时间工管道内循环较长时间1882,vonSchraeder制成第一个鼓泡氧合器制成第一个鼓泡氧合器体外循环发展体外循环发展(fzhn)简史简史第六页，共九十六页。纵劈胸骨，切开心包纵劈胸骨，切开心包显显露心脏露心脏肝素化，肝素化，ACT达达480-600s插升主动脉灌注管插升主动脉灌注管插上下腔静脉引流管插上下腔静脉引流管分别与已预充好的人工心肺机分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始相应管道连接，即可开始(kish)体外体外循环转流循环转流体外循环施行体外循环施行(shxng)第七页，共九十六页。现在常规采用现在常规采用血液稀释法血液稀释法预充液应考虑渗透压、电预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液解质含量和血液稀释度稀释度血液稀释度血液稀释度,PCV成人成人15%，小儿，小儿20%预充用的晶体液通常有乳酸预充用的晶体液通常有乳酸(rsun)林林格氏液，生理盐水格氏液，生理盐水胶体液可选用血、血浆，白蛋白等胶体液可选用血、血浆，白蛋白等体外循环预充体外循环预充第八页，共九十六页。血液血液(xuy)稀释法优点稀释法优点节省大量血液节省大量血液降低血液粘滞降低血液粘滞(zhnzh)度度改善微循环改善微循环减少红细胞破坏减少红细胞破坏减少凝血机理紊乱减少凝血机理紊乱增进肾脏排泄功能增进肾脏排泄功能第九页，共九十六页。体外循环方法体外循环方法(fngf)，常温常温(chngwn)浅低温浅低温(dwn)：32-35Q:2.2-2.0L/mim/m2中低温：中低温：28-32Q:1.6L/mim/m2深低温：深低温：18-28Q:1L/mim/m2 深低温停循环：深低温停循环：15-18 用于婴幼儿心内直视和用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术成人主动脉瘤手术第十页，共九十六页。心心肌肌保保护护心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤(snshng)：阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释放引起的心脏损害有毒物质集中大量释放引起的心脏损害表现表现心脏复苏困难心脏复苏困难复跳后搏动无力或顽固性心律失常复跳后搏动无力或顽固性心律失常术后低心排血症、心力衰竭术后低心排血症、心力衰竭第十一页，共九十六页。保护心肌，防止或减轻保护心肌，防止或减轻(jinqng)心肌心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！术病人的安危和疗效！常规心肌常规心肌(xnj)保护措施：保护措施：药物心停搏法药物心停搏法第十二页，共九十六页。心停搏液（心停搏液（Cardioplegia）的基本要素）的基本要素心停搏剂心停搏剂高钾高钾低温低温04基质基质(jzh)调节调节PH值值调节渗透压调节渗透压稳定细胞膜稳定细胞膜第十三页，共九十六页。心停搏液心停搏液心停搏液作用心停搏液作用促使心脏迅速停搏促使心脏迅速停搏避免缺血性电机械做功避免缺血性电机械做功减少减少(jinsho)能量需要和耗损能量需要和耗损心停搏剂心停搏剂高钾，高钾，2040mmol/L高镁，高镁，1020mmol/L普鲁卡因普鲁卡因第十四页，共九十六页。低低温温降低心肌代谢和能量需要降低心肌代谢和能量需要预防心肌电机械活动再生预防心肌电机械活动再生通常通常04的停搏液，心肌温度的停搏液，心肌温度(wnd)为为15缺血安全时限超过缺血安全时限超过2小时小时心停搏液心停搏液心停搏液心停搏液第十五页，共九十六页。停搏液灌注法停搏液灌注法顺行灌注法顺行灌注法(antegradeCardioplegia)主动脉根部灌注主动脉根部灌注逆行逆行(nxng)灌注法灌注法(RetragradeCardioplegia)冠状静脉窦灌注冠状静脉窦灌注心停搏液心停搏液心停搏液心停搏液第十六页，共九十六页。体外循环后的生理体外循环后的生理(shngl)变化变化代谢改变：组织灌注不足代谢改变：组织灌注不足(bz)酸中毒酸中毒电解质失衡：电解质失衡：尿多尿多低血钾低血钾血液改变血液改变:RBC破坏破坏Pt,纤维蛋白原纤维蛋白原术后渗血术后渗血肾、肺等功能减退肾、肺等功能减退第十七页，共九十六页。CPB术后呼吸术后呼吸(hx)功能不全功能不全原因原因血液中微栓血液中微栓氧自由基氧自由基白细胞激活白细胞激活全身炎症全身炎症(ynzhng)反应反应所导致所导致(dozh)的病理改变的病理改变间质水肿间质水肿出血出血肺泡萎缩肺泡萎缩第十八页，共九十六页。Cardiac I C U CPB后的处理后的处理(chl)维持有效循环血量保持维持有效循环血量保持(boch)血流血流动力学稳定动力学稳定辅助呼吸辅助呼吸及时纠正酸碱失衡电解质失调及时纠正酸碱失衡电解质失调应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染第十九页，共九十六页。先天性心脏病外科先天性心脏病外科先天性心脏病外科先天性心脏病外科(wik)(wik)(wik)治疗治疗治疗治疗 Surgical Treatment ofSurgical Treatment of Congenital Heart Disease Congenital Heart Disease The Second Xiangya Hospital The Second Xiangya Hospital 第二十页，共九十六页。高肺血流高肺血流低肺血流低肺血流非紫绀非紫绀(zn)Acyanotic紫绀紫绀Cyanotic紫绀紫绀Cyanotic(LRshunt)(RLshunt)VSDTGATOFPDATAPVDAbsteinanomalyASDTricatrPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus先心病分类先心病分类(fnli)第二十一页，共九十六页。胎儿胎儿(tir)血液循环血液循环（FetalbloodCirculation）卵圆孔开放卵圆孔开放(kifng)Patentovalfossa动脉导管开放动脉导管开放Patentductusarteriosus第二十二页，共九十六页。动脉动脉(dngmi)导管未闭导管未闭(PatentDuctusArteriosus)出生前出生前 PDA 是正常的结构是正常的结构(jigu)但出生后但出生后18 hrs 自然闭合自然闭合 在复杂心脏畸形中在复杂心脏畸形中PDA 是 维持肺血流的重要通道维持肺血流的重要通道第二十三页，共九十六页。早产早产Prematurity呼吸窘迫呼吸窘迫respiratorydistress在高纬度出生在高纬度出生(chshng)的婴儿的婴儿导管开放的影响导管开放的影响(yngxing)因因素素第二十四页，共九十六页。AOPDAPA(LRShunt)LV负荷负荷(fh)LV,LA肥大肥大(fid)，扩大，扩大高肺血流高肺血流肺血管阻力肺血管阻力(zl)PVR肺动脉高压肺动脉高压PH(RLShunt)Eissenmger SyndromeDifference cyanosis 分离性紫绀分离性紫绀病理生理病理生理病理生理病理生理第二十五页，共九十六页。临床表现临床表现Clinicalfeatures反复反复(fnf)肺部感染肺部感染Recurrentlunginfection发育不良发育不良malnutrition左心衰左心衰Leftheartfailure紫绀紫绀cyanosis小导管小导管(dogun)无症状：无症状：Asymptomatic第二十六页，共九十六页。连续性机器连续性机器(jq)样杂音样杂音ContinuousormachinerytypemurmurP2亢进亢进(kngjn),脉压增宽脉压增宽,水冲脉水冲脉boundingpulses临床临床(lnchun)体征体征Signs重度肺高压重度肺高压,onlysystolicmurmur分流量大的病人分流量大的病人在心尖有舒张中期柔和杂音在心尖有舒张中期柔和杂音第二十七页，共九十六页。LV肥大肥大(fid)双室肥双室肥大大RV肥大肥大(fid)LA肥大肥大(fid)ECG第二十八页，共九十六页。RadiologicFindings主动脉结突出主动脉结突出(tch)Prominentaorticknob左房左房左室扩大左室扩大(kud)Dilationofleftatrium,leftventricle肺门血管肺门血管(xugun)扩大，肺纹理增粗扩大，肺纹理增粗Increasedpulmonaryvasculature第二十九页，共九十六页。可示降主动脉可示降主动脉(dngmi)与肺动脉与肺动脉(dngmi)之间动脉之间动脉(dngmi)导管导管SizeofPDA,Qp/QsSizeofVentricularandatrialchamberEchocardiography第三十页，共九十六页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)Diagnosis Diagnosis体征体征体征体征 连续性机器连续性机器连续性机器连续性机器(jq)(jq)样杂音样杂音样杂音样杂音心电图心电图心电图心电图胸片胸片胸片胸片EchoEcho第三十一页，共九十六页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断Identifieddiagnosis主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂(pli)Therupturedaneurysmoftheaorticsinuses室缺合并室缺合并(hbng)主动脉瓣返流主动脉瓣返流VSDwithaorticvalveinsufficiency PDAPDAPDA合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与VSDVSDVSD鉴别鉴别鉴别鉴别第三十二页，共九十六页。肺动脉高压肺动脉高压Pulmonaryhypertension感染性动脉感染性动脉(dngmi)内膜炎内膜炎Infectiveendarteritis动脉导管瘤样扩张动脉导管瘤样扩张Aneurysmaldilatationoftheductus并发症并发症Complications第三十三页，共九十六页。治疗治疗(zhlio)选择选择Treatmentoptions早产儿早期可试用消炎痛早产儿早期可试用消炎痛Prematureinfantsoftenrespondtoprostaglandininhibtor,Indo