2022年医学专题—甘精胰岛素应用病例分享..ppt

病例分享病例分享口服药控制不佳的口服药控制不佳的2型糖尿病型糖尿病患者甘精胰岛素的使用患者甘精胰岛素的使用十堰市人民十堰市人民(rnmn)医院内分泌科医院内分泌科第一页，共三十二页。病史病史(bn sh)(bn sh)摘要摘要患者，男性，38岁主诉：多饮、多尿、消瘦3年，再发1月。现病史：患者于3年前，无明显(mngxin)诱因渐出现多饮、多尿、消瘦，半年内体重下降5KG，在当地医院检查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，诊断为“2型糖尿病”。给予达美康、二甲双胍治疗后，上症渐缓解。平时基本能够坚持饮食控制及运动锻炼，先后服用迪沙片、优降糖、二甲双胍、拜糖平等药物，血糖控制一般，空腹血糖在7-9mmol/L。1月前又出现上述类似症状，不伴有肢体麻木、心悸、胸闷、浮肿，今来门诊就诊，检查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治疗。既往史：无高血压、冠心病史。无糖尿病家族史。第二页，共三十二页。体格检查：P 74次/分，BP130/80Hg。神志清楚，精神尚可，查体合作，正力体型，甲状腺不大，心、肺、腹未见异常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常(zhngchng)，双侧膝腱反射对称。BMI 23 KG/m2 第三页，共三十二页。辅助(fzh)检查uECG 正常u肝、肾功能正常，u甘油三脂 3.8 mmol/luGHbA1c:8.3%u24h尿蛋白：118mgu眼底检查：双眼视网膜未见异常。u左右ABI 1.1 u周围神经病变(bngbin)感觉振动阈值正常 u颈动脉、下肢动脉彩超：正常第四页，共三十二页。OGTT结果(ji gu)空腹1小时2小时3小时9.516.715.514.2血糖mmol/L10.518.120.613.0胰岛素uIU/ml1.942.273.062.56C肽ng/ml第五页，共三十二页。初步(chb)诊断2型糖尿病高甘油三脂血症第六页，共三十二页。病例病例(bngl)特点特点u病史长u多种口服药治疗后血糖(xutng)控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 GHbA1c:8.3%u伴随有脂代谢异常uOGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗问题：下一步治疗(zhlio)方案？方案？第七页，共三十二页。下一步治疗下一步治疗(zhlio)方案方案第一步：胰岛素泵强化(qinghu)治疗第八页，共三十二页。胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖(xutng)情况情况日期日期门冬胰岛素剂量（门冬胰岛素剂量（IU）血糖（毛细血管）血糖（毛细血管）mmol/L早餐早餐前前 午午餐餐前前 晚晚餐餐前前 基础量基础量（IU/H)空空腹腹 早餐早餐后后2h 午餐午餐前前午餐午餐后后2h 晚餐晚餐前前 晚餐晚餐后后2h凌晨凌晨3点点第第1天天8660.59.516.511.413.59.019.811.9第第2天天10680.68.311.38.512.68.611.67.8第第3天天128100.86.28.25.89.66.27.16.0胰岛素泵初始胰岛素剂量：胰岛素泵初始胰岛素剂量：0.4U/kg体重体重/天，其中天，其中(qzhng)基础量：负荷量基础量：负荷量=1:2第第1 1天天-第第3 3天天第九页，共三十二页。第二步：调整第二步：调整(tiozhng)口服降糖药物，联用甘精胰口服降糖药物，联用甘精胰岛素岛素 二甲双胍和二甲双胍和/或拜糖苹或拜糖苹+甘精胰岛素甘精胰岛素 第十页，共三十二页。治疗期间甘精胰岛素的剂量(jling)调整空腹(kngf)血糖（mmol/L)4.4 4.4-6.0 6.1-8.0 8.0-10 10甘精胰岛素剂量调整（u）-2 无需调整 +2 +4 +6 甘精胰岛素起始剂量(jling)0.2u/KG体重第十一页，共三十二页。应用应用甘精胰岛素的剂量调整的剂量调整(tiozhng)(tiozhng)及血糖监测及血糖监测第第4 4天天-第第1414天天血糖 mmol/L口服药甘精胰岛素凌晨 早餐前 早餐后 中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前412.318.212.3二甲双胍0.5 tid 8u69.010.818.114.815.212.415.210.810u87.69.119.213.715.612.414.810.4+拜糖苹 50mg tid12u107.48.616.911.414.49.212.19.114u127.58.514.110.512.48.913.88.5+拜糖苹 早100mg 中、晚各50mg tid16u146.47.210.27.310.86.28.77.616u第十二页，共三十二页。3 3个月后随访个月后随访(su fn)(su fn)uHbA1c 6.3%u继续(jx)维持原治疗方案第十三页，共三十二页。点点 评评 该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗 甘精胰岛素一天一次，提供基础血糖的良好控制(kngzh)，配合餐时口服降糖药也可达到强化降糖的效果 甘精胰岛素+餐时口服降糖药应用方便，患者有更好的依从性，血糖控制平稳。第十四页，共三十二页。讨讨 论论第十五页，共三十二页。中国糖尿病快速中国糖尿病快速(kui s)(kui s)流行且患者群巨大流行且患者群巨大 National Diabetes Research Group.Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR,et al.Diabetes 20:1664,1997 Gu D,et al.Diabetologia 46:1190,2003 Wenying Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.*只筛查空腹只筛查空腹(kngf)血糖血糖第十六页，共三十二页。最新流行病学调查显示：最新流行病学调查显示：中中国可能国可能(knng)已成为糖尿病患病人数最多的国已成为糖尿病患病人数最多的国家家Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期糖尿病前期(qinq)(qinq)患病率患病率据此推算据此推算(tu sun)(tu sun)，我国，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47亿亿第十七页，共三十二页。中国中国2 2型糖尿病患者血糖型糖尿病患者血糖(xutng)(xutng)控制情况控制情况超过70%的中国(zhn u)2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.第十八页，共三十二页。总队列未使用任何药物治疗仅OAD治疗胰岛素 OAD(刚开始用胰岛素1个月)纳入人数21,7297,01212,8901,769总纳入百分数-32.3%59.3%8.1%平均平均HbA1c SD(%)9.5 2.1 9.9 2.29.2 1.9 9.6 2.3至少1种大血管并发症*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1种微血管 并发症*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVEIMPROVE基线数据基线数据(shj)(shj)显示显示:中国中国2 2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟*一名患者(hunzh)可能有多种并发症起始胰岛素治疗(zhlio)时，HbA1c水平较高Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology Conference,2008.P234第十九页，共三十二页。代谢代谢(dixi)活性活性血糖血糖(xutng)105051015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖(xutng)空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平细胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程第二十页，共三十二页。2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的 细胞功能会进行性下降细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充外源胰岛素的补充(bchng)(bchng)和替代是疾病的自然需要和替代是疾病的自然需要020406080100 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年年胰岛功能胰岛功能(gngnng)(%)确诊确诊(quzhn)糖尿病糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前糖尿病确诊之前10-15年年UKPDSUKPDS研究结果研究结果第二十一页，共三十二页。研究证明，随着糖尿病病程的延长研究证明，随着糖尿病病程的延长(ynchng)需要使用胰岛素的患者逐渐增加需要使用胰岛素的患者逐渐增加从 UKPDS开始的年数(接受(jishu)氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456UKPDSUKPDS提示：在确诊提示：在确诊6 6年后，大约年后，大约5050以上口服磺脲类药物治疗以上口服磺脲类药物治疗(zhlio)(zhlio)的患者需要联合胰的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L6.0 mmol/LWright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.第二十二页，共三十二页。注释：注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测个月检测A1C水平，直到水平，直到A1c7%,然后至少每然后至少每6个月检测一次。个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。时干预方式应该改变。a.除除了格列本脲了格列本脲(优降糖优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够关于安全性方面缺乏足够(zgu)的临床资料。的临床资料。第第1步步一经诊断一经诊断生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍第第2步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类a第第3步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素首选首选:充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 +吡格列酮吡格列酮 -无低血糖-水肿/CHF-骨丢失生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+吡吡格列酮格列酮+磺脲类磺脲类a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+GLP-1激动剂激动剂b-无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素Diabetes Care 2008(31)2008ADA/EASD共识：推荐基础胰岛素及强化胰岛素作共识：推荐基础胰岛素及强化胰岛素作为为(zuwi)胰岛素起始和后续治疗方案胰岛素起始和后续治疗方案第二十三页，共三十二页。2008EASD/ADA共识:2型糖尿病高血糖控制(kngzh)指南诊断诊断(zhndun)生活方式改变生活方式改变(gibin)和二甲双胍和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+基础胰岛素基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳+磺脲类磺脲类比较经济比较经济+格列酮类格列酮类b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类d强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+/