2022年医学专题—病案书写中常见错误缺陷的点评与分析.ppt(1).ppt

病案书写中常见错误缺陷的病案书写中常见错误缺陷的点评与分析点评与分析(fnx)(fnx)首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 胡胡 燕燕 生生第一页，共九十七页。1 病病案案书书写写常常常常出出现现一一些些错错误误、缺缺陷陷，而而大大多多数数错错误误和和缺缺陷陷是是可可以以避避免免的的，至至少少可可以以少少发发生生,但但事事实实上上却却不不是是(b(b(b(b shi)shi)shi)shi)这样。这样。第二页，共九十七页。2病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足不足(bz)(bz)(bz)(bz)的分类：的分类：1 1、非技术性：责任心、职业品德；、非技术性：责任心、职业品德；2 2、技术性：专业知识、技术性：专业知识/病案知识病案知识/病案病案/医院医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。第三页，共九十七页。3病案书写中常见病案书写中常见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)错误错误/缺陷缺陷/不足的分布：不足的分布：整体病案中的各部分都存在。整体病案中的各部分都存在。第四页，共九十七页。4病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷(quxin)(quxin)(quxin)(quxin)/不足具体表现：不足具体表现：1 1 1 1、错写、错填；、错写、错填；、错写、错填；、错写、错填；2 2 2 2、漏写、漏填；、漏写、漏填；、漏写、漏填；、漏写、漏填；3 3 3 3、不写、不、不写、不、不写、不、不写、不填（空白）；填（空白）；填（空白）；填（空白）；4 4 4 4、书写不完整；、书写不完整；、书写不完整；、书写不完整；5 5 5 5、书写字迹草不易辨、书写字迹草不易辨、书写字迹草不易辨、书写字迹草不易辨认；认；认；认；6 6 6 6、违章替他人签字；、违章替他人签字；、违章替他人签字；、违章替他人签字；7 7 7 7、表达不完整；、表达不完整；、表达不完整；、表达不完整；8 8 8 8、逻辑关、逻辑关、逻辑关、逻辑关系不准确；系不准确；系不准确；系不准确；9 9 9 9、描述不规范；、描述不规范；、描述不规范；、描述不规范；10101010、非医学术语；、非医学术语；、非医学术语；、非医学术语；11111111、法、法、法、法律、法规的应用；律、法规的应用；律、法规的应用；律、法规的应用；12121212、行业标准的表达。、行业标准的表达。、行业标准的表达。、行业标准的表达。第五页，共九十七页。5病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足原不足原因：因：医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导医疗机构的各级领导院长、处长、主任没院长、处长、主任没院长、处长、主任没院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现陷和反复出现陷和反复出现陷和反复出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)的问题。病历的书写者的问题。病历的书写者的问题。病历的书写者的问题。病历的书写者各各各各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现作，应避免出现作，应避免出现作，应避免出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)违法违规的质量问题。这是违法违规的质量问题。这是违法违规的质量问题。这是违法违规的质量问题。这是最主要的原因。最主要的原因。最主要的原因。最主要的原因。第六页，共九十七页。6对策：对策：1 1、各级领导、各级领导(ln(ln(ln(ln do)do)do)do)重视，要知道有重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。关病案管理的法律法规、行业标准。2 2、各级医师重视，要知道有关病、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。案管理的法律法规、行业标准。第七页，共九十七页。7 3 3、医院制定出切实可行、有效、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度地管理制度，加大奖惩力度(ld)(ld)(ld)(ld)。加强加强“运行病历运行病历”的环节质量管理，的环节质量管理，改变和完善改变和完善“终末病案终末病案”质量管理质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。的最佳和最差医师。第八页，共九十七页。8 4 4、充分利用计算机及网络技术辅助病历、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗可以满足临床医疗(ylio)(ylio)(ylio)(ylio)、科研、教学、医院管、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。电子病案作一些基础准备工作。第九页，共九十七页。9病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足举不足举例：例：1 1、住院病案首页、住院病案首页 住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病是医学统计、病案管理、疾病是医学统计、病案管理、疾病是医学统计、病案管理、疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)和手术和手术和手术和手术/操作分操作分操作分操作分类必定采用的文件。类必定采用的文件。类必定采用的文件。类必定采用的文件。第十页，共九十七页。10 住院病案首页依信息项不同，可以分住院病案首页依信息项不同，可以分为为(fn wi)(fn wi)(fn wi)(fn wi)：、自然信息项；、自然信息项；、医疗信息项；、医疗信息项；、其他信息项。、其他信息项。第十一页，共九十七页。11 自然自然(zrn)(zrn)(zrn)(zrn)信息常见的缺陷。信息常见的缺陷。医疗信息常见的缺陷。医疗信息常见的缺陷。其他信息常见的缺陷。其他信息常见的缺陷。第十二页，共九十七页。12 点评点评(din pn(din pn(din pn(din pn)与分析：与分析：第十三页，共九十七页。13 住住院院病病案案首首页页的的填填写写实实际际上上是是依依法法完完成成的的。而而填填写写完完整整的的住住院院病病案案首首页页有有非非常常清清晰晰的的填填表表说说明明(shumng)(shumng)(shumng)(shumng)，共共有有3737项项。仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。第十四页，共九十七页。14 出出院院诊诊断断中中主主要要诊诊断断的的选选择择原原则则，在在ICD-10ICD-10（国国际际疾疾病病分分类类第第1010版版）中中明明确确规规定定：要要选选择择对对健健康康危危害害最最大大、花花费费医医疗疗精精力力最最高高、住住院院时时间间最最长长的的疾疾病病。主主要要诊诊断断的的选选择择不不可可以以是是多多种种，出出现现在在病病案案首首页页中中原原则则上上只只允允许许(ynx)(ynx)(ynx)(ynx)书写一种疾病的诊断。书写一种疾病的诊断。第十五页，共九十七页。15标准的疾病诊断是由四个主要标准的疾病诊断是由四个主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)基本成分构成：基本成分构成：病因病因+解剖部位解剖部位+病理改变病理改变+临床表现临床表现第十六页，共九十七页。16出院诊断中其他诊断的顺序写出原出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：则为：本科疾病在前，他科疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术后遗症在前，原手术后遗症在前，原手术后遗症在前，原手术(shush)(shush)(shush)(shush)或疾病在后；或疾病在后；或疾病在后；或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。花费医疗时间多的在前，少的在后。花费医疗时间多的在前，少的在后。花费医疗时间多的在前，少的在后。第十七页，共九十七页。17 临临床床医医师师应应在在正正确确的的临临床床疾疾病病诊诊断断产产生生后后，还还应应正正规规(zhnggu)(zhnggu)(zhnggu)(zhnggu)地地、准准确确地地书书写写。便便于于病病案案信信息息专专业业人人员员准准确确地地做做出出ICDICD编编码码，以以利利于于今今后后的的临床医师对病案的再利用。临床医师对病案的再利用。第十八页，共九十七页。18 ICDICD编编码码目目前前在在我我国国大大陆陆只只用用于于疾疾病病分分类类、检检索索和和医医学学(yxu)(yxu)(yxu)(yxu)统统计计。而而随随着着发发展展，实实质质性性的的应应用用在在临临床床医医疗疗工工作作质质量量的的监监督督、控控制制，应应用用在在医医疗疗付付费费中中的的管管理理，将将会会更更显示出显示出ICDICD的重要性。的重要性。第十九页，共九十七页。19 损损伤伤、中中毒毒的的外外部部因因素素，常常常常因因医医师师描描述述的的不不清清晰晰而而失失去去了了此此项项目目的的意意义义。因因此此，按按类类分分别别写写出出详详细细的的损损伤伤、中中毒毒原原因因，对对全全国国(qun(qun(qun(qun u)u)u)u)统统计计是是有临床意义的。有临床意义的。第二十页，共九十七页。20 抢抢救救几几次次、成成功功几几次次，应应填填写写清清楚楚，符符合合(fh)(fh)(fh)(fh)逻逻辑辑，北北京京地地区区的的抢抢救救次次数数是是以以2424小小时时记记录录的的，是是与与医医院院收收抢抢救救费费被被市市物物价价局局规规定定有有关关，显显然然不不合合理理，但但仍仍需需这样记录。这样记录。第二十一页，共九十七页。21 在在各各级级医医师师签签字字部部分分，主主要要存存在在的的不不足足是是：各各级级医医师师签签字字不不全全，下下级级医医师师代代替替上上级级医医师师签签字字，上上级级医医师师不不及及时时完完成成签签字字，医医师师签签名名字字草草，不不易易辨辨认认(binrn)(binrn)(binrn)(binrn)。这这个个问问题题中中技技术术含含量量不不多多，只只要要是是负负起起各各自自的的责责任任，应应该该能能完完成成得很好。得很好。第二十二页，共九十七页。22 手手术术/操操作作名名称称一一栏栏，常常因因医医师师书书写写的的不不完完整整或或漏漏写写而而给给ICD-9.CM3(ICD-9.CM3(手手术术/操操作作分分类类)编编码码造造成成困困难难。这这个个问问题题应应该该讲讲清清：同同一一种种手手术术，因因采采取取的的手手术术入入路路不不同同、使使用用的的器器械械不不同同、使使用用的的假假体体或