2022年医学专题—病史采集(1).ppt

病史采集病史采集(cij)(cij)与体格检查与体格检查 库车县人民医院ICU 周蕾周蕾 第一页，共三十一页。问诊的概念问诊的概念(ginin)问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。依据问诊临床情景和目的不同依据问诊临床情景和目的不同(b tn)(b tn)，问诊可分为全面系统的，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。问诊和重点问诊，前者为后者的基础。第二页，共三十一页。问诊的重要性问诊的重要性 问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。忽视问诊，容易(rngy)漏诊、误诊。第三页，共三十一页。问诊的重要性问诊的重要性问诊是一门艺术问诊是一门艺术，其重要性超出其重要性超出(choch)了问诊本身。了问诊本身。1、耐心、关心、细致、体贴(tti)、有利建立良好的医患关系。（避免医疗纠纷）2、正确的方法(fngf)和良好的问诊技巧，让病人建立信任感4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提高治疗效果，提高治疗依从性。第四页，共三十一页。问问 什什 么？么？第五页，共三十一页。1、一般信息；（姓名、性别、年龄）2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾(hug)）3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、月经史、家族史）牢记牢记(loj)问诊的内容问诊的内容第六页，共三十一页。问诊的内容问诊的内容(nirng)（一）一般项目(general data):姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录(jl)日期、病史陈述者和病情可靠程度等。（二）主诉(chief complaint):患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。（三）现病史（history of present illness）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。（四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。第七页，共三十一页。问诊的内容问诊的内容(nirng)（五）系统回顾（review of systems）：起到“查遗补缺”的作用。八大系统（六）个人史（personal history）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业(zhy)和暴露史；习惯与嗜好；冶游史（七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。第八页，共三十一页。（八）月经史（menstrual history）和生育史（childbaring history）：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。（九）家族史（family history）：包括(boku)直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是。问诊的内容问诊的内容(nirng)第九页，共三十一页。怎怎 么么 问？问？第十页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的方问诊的方法法首先按照首先按照一定的顺序一定的顺序。其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整(wnzhng)收集病史很有帮助。收集病史很有帮助。再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。第十一页，共三十一页。遵循遵循(zn xn)问诊一般顺序问诊一般顺序问诊问诊-总体上分为两个阶段总体上分为两个阶段(jidun)：倾听阶段倾听阶段病人为中心病人为中心 询问阶段询问阶段医师为中心医师为中心问诊开始先了解患者的一般情况问诊开始先了解患者的一般情况随即询问患者就诊的主要病痛和时间；随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关(yugun)的家族史等的家族史等对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更第十二页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的问诊的提纲提纲1 1 引言引言(包括一般项目的内容包括一般项目的内容)(1)(1)询问者作自我介绍询问者作自我介绍(姓名姓名)。(2)(2)询问者说明自己的身份和任务。询问者说明自己的身份和任务。(3)(3)询问者应正确称呼询问者应正确称呼(chng hu)(chng hu)患者。患者。(4)(4)询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址(或或工作单位工作单位)、出生地、婚姻、职业等。、出生地、婚姻、职业等。(5)(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如：自在，以取得病人的信任。例如：“今天我询问你的病史，也许会今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合限于你我知道，希望你理解配合”第十三页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲2 2 主诉主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有你今天来，有哪里不舒服哪里不舒服?”?”用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。及其时间。用用1-21-2句话，一般在句话，一般在2020字以内，包含疾病发生字以内，包含疾病发生(fshng)(fshng)到就诊到就诊的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。统或部位）。尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。断用语。第十四页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲3 3 现病史现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录并记录(1)(1)询问询问起病情况起病情况(缓急缓急)和患病的时间和患病的时间 例：例：“请谈谈你起请谈谈你起病的情况病的情况”、“你生病多久了你生病多久了?”、“如何发病？如何发病？”例如例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病(jbng)(jbng)缓慢；脑血栓形成缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如四肢无力下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如四肢无力2020日，吞咽困难日，吞咽困难1010日，气促日，气促1 1日。日。第十五页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(2)(2)询问主要症状的特点询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密切相关。这与询问者的医学知识和经验密切相关。例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏动样（性质），每次持续半小时至三天动样（性质），每次持续半小时至三天(sn tin)(sn tin)（持续时间）（持续时间），日常活动受影响，严重时伴呕吐，日常活动受影响，严重时伴呕吐，第十六页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(3)(3)询问发作原因和诱因询问发作原因和诱因(yuyn)(yuyn)病因一般指外伤、中病因一般指外伤、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病你在患病前吃了不卫生的东西吗前吃了不卫生的东西吗?”?”；诱因一般指气候变化、；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。第十七页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(4)(4)询问病情的发展和演变询问病情的发展和演变 包括包括主要症状主要症状的发展和的发展和新新症状症状的出现。详细主要症状询问其变化，注意的出现。详细主要症状询问其变化，注意(zh y)(zh y)新新症状的出现，按时间顺序记录。症状的出现，按时间顺序记录。例如：肢体无力就诊：除询问肢体无力的特点，例如：肢体无力就诊：除询问肢体无力的特点，还应询问发展、演变。如还应询问发展、演变。如“后来怎样后来怎样?”?”、“有什么有什么变化变化?”?”、“又出现其他哪儿不舒服了？又出现其他哪儿不舒服了？”；第十八页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(5)(5)询问伴随症状询问伴随症状 在主要症状的基础上又同时在主要症状的基础上又同时(tngsh)(tngsh)出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。例如，询问例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有什么地你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒服方不舒服?”?”；如急性头痛可有多种原因，若患者同；如急性头痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐，特别是又出现畏冷、寒战、发时伴有恶心、呕吐，特别是又出现畏冷、寒战、发热时，就应该考虑颅内感染的可能。热时，就应该考虑颅内感染的可能。第十九页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(6)(6)询问有临床意义的阴性症状询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某一按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。断重要参考资料。例如：如脑梗死通常会出现瘫痪例如：如脑梗死通常会出现瘫痪(tnhun)(tnhun)、失语、失语、肢体麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪肢体麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪(tnhun)(tnhun)，应对，应对其它的症状进行询问，以帮助定位及定性诊断。其它的症状进行询问，以帮助定位及定性诊断。第二十页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(7)(7)询问诊治经过询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。名称、剂量、时间和疗效。例如：询问