2022年医学专题—特发性血小板减少性紫癜.科内件.ppt

特发性血小板减少(jinsho)(jinsho)性紫癜（Idiopathic thrombocytopenia purpura,I T P）第一页，共三十八页。定义(dngy)(dngy)n nITPITP系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。性疾病。皮肤粘膜、内脏出血；皮肤粘膜、内脏出血；血小板减少；血小板减少；骨髓巨核细胞发育成熟障碍骨髓巨核细胞发育成熟障碍(zhngi)(zhngi)；血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体的产生。血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体的产生。n n估计发病率约估计发病率约1/100001/10000，女性比男性约，女性比男性约23:123:1第二页，共三十八页。一、抗血小板抗体一、抗血小板抗体n n约75%ITP患者(hunzh)(hunzh)可测到血小板相关自身抗体（PAIg），后者多为IgG、IgA也可是IgM。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白（Gpb/a等）结合。带有抗体的血小板接触到单核-巨噬细胞表面的FC受体，易被吞噬破坏。另外，抗血小板抗体对巨核细胞分化也有抑制作用。发病(f bng)(f bng)机制第三页，共三十八页。二、血小板生成时间缩短n nITP血小板生存可缩短至23天或更短，经同位素示踪了解到ITP患者血小板易在脾脏被扣留。脾脏可产生抗血小板抗体，脾内的巨噬细胞参与破坏血小板过程，切脾对相当(xingdng)(xingdng)部分的患者有效。第四页，共三十八页。临床表现n n急性型：儿童多见，初起有上感，主要为病毒细菌所致。可有寒热，全身皮肤粘膜出血(瘢点，紫癜或血肿)、内脏出血。1%患者颅内出血，危及生命，但大多数呈自限性，一般46周可自行缓解(hunji)(hunji)。n n慢性型：主要见于40岁以下女青年，症状多在偶然中发现，也有皮肤粘膜的出血，内脏出血较少见，月经过多者可引起贫血。第五页，共三十八页。急性急性(jxng)(jxng)型型ITP和慢性型和慢性型ITP的临的临床特点床特点特点特点特点特点急性型急性型急性型急性型ITPITPITPITP慢性型慢性型慢性型慢性型ITPITPITPITP年龄年龄年龄年龄儿童，儿童，儿童，儿童，3-73-7岁多见岁多见岁多见岁多见成人，成人，成人，成人，20-4020-40岁多见岁多见岁多见岁多见性别性别性别性别无差异无差异无差异无差异F:M=3F:M=3：1 1起病起病起病起病急骤急骤急骤急骤缓慢、隐匿缓慢、隐匿缓慢、隐匿缓慢、隐匿发病前感染史发病前感染史发病前感染史发病前感染史前前前前1-31-3周常有上感周常有上感周常有上感周常有上感通常无通常无通常无通常无出血出血出血出血紫癜、粘膜和内脏出血紫癜、粘膜和内脏出血紫癜、粘膜和内脏出血紫癜、粘膜和内脏出血以皮肤黏膜出血为主，月经多以皮肤黏膜出血为主，月经多以皮肤黏膜出血为主，月经多以皮肤黏膜出血为主，月经多病程病程病程病程2-62-6周周周周长，可至数年长，可至数年长，可至数年长，可至数年自发缓解自发缓解自发缓解自发缓解自限性，多可自愈自限性，多可自愈自限性，多可自愈自限性，多可自愈少见，有反复发作的倾向少见，有反复发作的倾向少见，有反复发作的倾向少见，有反复发作的倾向E E 或或或或LCLC增多增多增多增多常见常见常见常见少见少见少见少见血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数201015mg者；泼尼松有使用禁忌症；51Cr扫描脾区放射指数增高者。n n禁忌证：20109/L并且(bngqi)(bngqi)持续3天以上。第三十二页，共三十八页。中医中药中医中药辨证论治辨证论治n n1 1风热伤络证风热伤络证n n 证候证候发热，微恶风寒，咳嗽咽红，全身酸痛，食欲缺乏，皮内或皮下瘀点，针尖大小，或发热，微恶风寒，咳嗽咽红，全身酸痛，食欲缺乏，皮内或皮下瘀点，针尖大小，或大片瘀斑，分布不均，四肢较多，常伴有鼻衄、齿衄等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。大片瘀斑，分布不均，四肢较多，常伴有鼻衄、齿衄等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。n n 治法治法疏风清热，凉血安络。疏风清热，凉血安络。n n 方药方药银翘散加减。主要药物：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、板蓝根、紫草、蝉蜕、茜草、生地黄、银翘散加减。主要药物：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥、板蓝根、紫草、蝉蜕、茜草、生地黄、牡丹皮。咳嗽咽红者加杏仁、黄芩；鼻衄者加白茅根、仙鹤草、藕节炭；大便出血者加苦参、地榆炭、槐花炭；出血牡丹皮。咳嗽咽红者加杏仁、黄芩；鼻衄者加白茅根、仙鹤草、藕节炭；大便出血者加苦参、地榆炭、槐花炭；出血较多者加阿胶珠、三七粉。较多者加阿胶珠、三七粉。n n2 2血热妄行证血热妄行证n n 证候证候起病较急，出血较重，皮肤瘀斑，斑色深紫，多伴鼻衄、齿衄，可有烦躁口渴，便秘尿赤，舌质红，起病较急，出血较重，皮肤瘀斑，斑色深紫，多伴鼻衄、齿衄，可有烦躁口渴，便秘尿赤，舌质红，苔薄黄，脉数。苔薄黄，脉数。n n 治法治法清热解毒，凉血化斑。清热解毒，凉血化斑。n n 方药方药清瘟败毒饮加减。主要药物：生石膏、知母、水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、黄连、栀子、黄芩、清瘟败毒饮加减。主要药物：生石膏、知母、水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、黄连、栀子、黄芩、紫草。紫草。n n初起伴发热、头痛者加银花、连翘、板蓝根清热解毒；鼻衄、齿衄者加仙鹤草、白茅根、焦山栀、藕节炭；便血者加大初起伴发热、头痛者加银花、连翘、板蓝根清热解毒；鼻衄、齿衄者加仙鹤草、白茅根、焦山栀、藕节炭；便血者加大黄炭、地榆、槐花炭；尿血黄炭、地榆、槐花炭；尿血(nioxu)(nioxu)者加大小蓟、白茅根。者加大小蓟、白茅根。n n3 3气不摄血证气不摄血证n n 证候证候病程较长，皮肤黏膜散发瘀点瘀斑，色泽淡红，反复发作，此起彼伏，亦可伴鼻衄、病程较长，皮肤黏膜散发瘀点瘀斑，色泽淡红，反复发作，此起彼伏，亦可伴鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲力乏，头晕心悸，爪甲淡白，食欲缺乏，舌质淡胖，脉缓弱。齿衄，面色苍黄，神疲力乏，头晕心悸，爪甲淡白，食欲缺乏，舌质淡胖，脉缓弱。n n 治法治法补气摄血，健脾养心。补气摄血，健脾养心。n n 方药方药归脾汤。主要药物：党参、白术、熟地黄、白芍、当归、阿胶、龙眼肉、酸枣仁、木香。紫癜此起彼归脾汤。主要药物：党参、白术、熟地黄、白芍、当归、阿胶、龙眼肉、酸枣仁、木香。紫癜此起彼伏或伴有其他出血者，加仙鹤草、侧柏叶、参三七、当归化瘀止血；纳呆便溏者，加山药、焦山楂健脾开胃；若面色伏或伴有其他出血者，加仙鹤草、侧柏叶、参三七、当归化瘀止血；纳呆便溏者，加山药、焦山楂健脾开胃；若面色苍白、四肢厥冷，汗出湿冷，气息微弱，脉象细数，急用人参、附子、龙骨、牡蛎以回阳救逆。苍白、四肢厥冷，汗出湿冷，气息微弱，脉象细数，急用人参、附子、龙骨、牡蛎以回阳救逆。n n第三十三页，共三十八页。n n4 4虚火灼络证虚火灼络证n n 证候证候全身散在瘀血瘀斑，下肢为甚，时发时止，鼻衄，齿衄，全身散在瘀血瘀斑，下肢为甚，时发时止，鼻衄，齿衄，血色暗红，低热盗汗，手足心热，口燥咽干，颧红烦闹，舌红少津，脉血色暗红，低热盗汗，手足心热，口燥咽干，颧红烦闹，舌红少津，脉细数。细数。n n 治法治法滋阴降火，凉血止血。滋阴降火，凉血止血。n n 方药方药知柏地黄汤加减。主要药物：知母、黄柏、熟地黄、知柏地黄汤加减。主要药物：知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。潮热者加鳖甲、青蒿、银柴胡、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。潮热者加鳖甲、青蒿、银柴胡、地骨皮凉血退蒸；盗汗者加煅牡蛎、玄参养阴敛汗；鼻衄、齿瓤者加地骨皮凉血退蒸；盗汗者加煅牡蛎、玄参养阴敛汗；鼻衄、齿瓤者加参三七、茜草炭、焦山栀、牛膝清热凉血止血。参三七、茜草炭、焦山栀、牛膝清热凉血止血。n n5.5.瘀血阻络证瘀血阻络证n n 证候证候紫斑色泽紫暗，或有瘀块、血肿紫斑色泽紫暗，或有瘀块、血肿(xuzhng)(xuzhng)，腹有痞块，可，腹有痞块，可伴有腹痛，痛处固定，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。伴有腹痛，痛处固定，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。n n 治法治法 适血通络，祛瘀生新。适血通络，祛瘀生新。n n 方药方药 桃红四物汤。主要药物：桃仁、红花、生地黄、川芎、当桃红四物汤。主要药物：桃仁、红花、生地黄、川芎、当归、赤芍。临证时可酌加丹参、三七、牛膝、乳香、没药以活血化瘀；归、赤芍。临证时可酌加丹参、三七、牛膝、乳香、没药以活血化瘀；伴气虚者加党参、黄芪补中益气；伴血虚者加阿胶、制首乌补益精血。伴气虚者加党参、黄芪补中益气；伴血虚者加阿胶、制首乌补益精血。第三十四页，共三十八页。n n经验方经验方n n1.1.验方一验方一n n 药物组成药物组成 鲜马尾松针鲜马尾松针30306060克，鲜茅根、藕节各克，鲜茅根、藕节各15153030克，仙鹤草克，仙鹤草1515克。克。n n 功效功效 滋阴清热，凉血解毒滋阴清热，凉血解毒(jid)(jid)。n n 适应证适应证 各型出血。各型出血。n n 用法用量用法用量每日一剂，水煎分早、晚服。每日一剂，水煎分早、晚服。n n2 2益气凉血化瘀饮益气凉血化瘀饮n n 药物组成药物组成 生地黄生地黄9 9克，益母草克，益母草3030克，炙黄芪克，炙黄芪1212克，生藕节克，生藕节1515克，大蓟克，大蓟9 9克，小蓟克，小蓟9 9克，克，生地榆生地榆9 9克，茜草克，茜草9 9克，生甘草克，生甘草4 45 5克。克。n n 功效功效滋阴清热，凉血解毒。滋阴清热，凉血解毒。n n 适应证适应证过敏性紫癜性肾炎。过敏性紫癜性肾炎。n n 用法用量用法用量每日一剂，水煎分早、晚服。每日一剂，水煎分早、晚服。n n3 3三黄四物汤三黄四物汤n n 药物组成药物组成 黄芩黄芩1010克，黄连克，黄连1 15 5克，生地黄克，生地黄1010克，川芎克，川芎5 5克，赤芍克，赤芍1010克，白芍克，白芍1010克，当克，当归归1010克。克。n n 功效功效清热燥湿，凉血活血。清热燥湿，凉血活血。n n 适应证适应证湿热动血之紫癜。湿热动血之紫癜。n n 用法用量用法用量每日一剂，水煎分早、晚服。每日一剂，水煎分早、晚服。第三十五页，共三十八页。n n4 4赵心波经验方赵心波经验方n n 药物组成药物组成生地黄生地黄1212克，浙贝母克，浙贝母1010克，天花粉克，天花粉1010克，败酱克，败酱草草1010克，紫花地丁克，紫花地丁1010克，大青叶克，大青叶1212克，连翘克，连翘1212克，大小蓟各克，大小蓟各1515克，克，茜草茜草1010克，紫草克，紫草(zco)(zco)6 6克，白茅根克，白茅根3030克。克。n n 功效功效清热解毒，滋阴凉血。清热解毒，滋阴凉血。n n 适应证适应证血小板减少性紫癜热毒伤络证。血小板减少性紫癜热毒伤络证。n n 用法用量用法用量每日一剂，水煎分早、晚服。每日一剂，水煎分早、晚服。n n5 5何世英经验方何世英经验方n n 药物组成药物组成焦白术焦白术12125 5克，野党参克，野党参9 9克，云茯苓克，云茯苓9 9克，紫丹参克，紫丹参9 9克，克，杭白芍杭白芍2525克，生山药克，生山药9 9克，炙甘草克，炙甘草4 47 7克，川芎克，川芎4 47 7克，桂枝克，桂枝4 47 7克，大枣克，大枣5 5枚。枚。n n 功效功效 健脾和营。健脾和营。n n 适应证适应证血小板减少性紫癜气不摄血证。血小板减少性紫癜气不摄血证。n n 用法用量用法用量 每日一剂，水煎分早、晚服。每日一剂，水煎分早、晚服。n n6 6血热方血热方n n 药物组成药物组成水牛角水牛角(先煎先煎)、蒲公英、白茅根、槐花、血见愁各、蒲公英、白茅根、槐花、血见愁各3030克，克，生地黄生地黄1212克，炒白芍、炒赤芍、黄芩、炒牡丹皮各克，炒白芍、炒赤芍、黄芩、炒牡丹皮各1010克，茜草、地榆各克，茜草、地榆各1515克，克，紫苏梗、陈皮各紫苏梗、陈皮各55克