2022年医学专题—深静脉静脉血栓形成及诊治.ppt

深静脉血栓形成的诊断(zhndun)(zhndun)及治疗普雪瑞普雪瑞普雪瑞普雪瑞弥勒市人民弥勒市人民(rnmn)医医院院第一页，共三十二页。深静脉血栓形成深静脉血栓形成(xngchng)（DVT）概念概念DVTDVT是血液在深静脉是血液在深静脉(jngmi)(jngmi)内不正常凝结引起的静脉内不正常凝结引起的静脉(jngmi)(jngmi)回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（可引起肺动脉栓塞（PEPE），两者合称为静脉血栓），两者合称为静脉血栓栓塞征。栓塞征。第二页，共三十二页。急急 性性 期：发病后期：发病后1414天以内天以内(y ni)(y ni)亚急性期：发病亚急性期：发病15301530天天慢慢 性性 期：发病期：发病3030天天（一般所说的早期是指急性期和亚急性期）（一般所说的早期是指急性期和亚急性期）DVTDVT临床临床(ln chun)(ln chun)分期分期第三页，共三十二页。DVT慢性期可发生慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿，主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间延长而变化），胀、疼痛（严重程度随时间延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹，静脉曲张、溃疡，严重者出现曲张、溃疡，严重者出现(chxin)足靴区脂硬性足靴区脂硬性皮病和溃疡。皮病和溃疡。第四页，共三十二页。DVTDVT病因和危险病因和危险(wixin)(wixin)因素因素 DVTDVT病因：病因：静脉壁损伤静脉壁损伤 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 DVTDVT危险危险(wixin)(wixin)因素：因素：原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素第五页，共三十二页。DVTDVT危险危险(wixin)(wixin)因素因素 原发性危险因素：原发性危险因素：抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常先天性异常(ychng)(ychng)纤维蛋白原血纤维蛋白原血症症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性 纤溶酶原激活物抑制剂过多纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异第六页，共三十二页。DVTDVT危险危险(wixin)(wixin)因素因素继发性危险因素：继发性危险因素：髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症 维生素维生素C缺乏缺乏 心、肺功能不全心、肺功能不全损伤、骨折损伤、骨折(gzh)因子缺乏因子缺乏 长时间坐位长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 口服避孕药口服避孕药高龄高龄 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 狼疮抗凝物狼疮抗凝物中心静脉置管中心静脉置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 因子缺乏因子缺乏 血管腔内移植物血管腔内移植物吸烟吸烟 血小板异常血小板异常 血栓病病史血栓病病史妊娠、产后妊娠、产后 手术与制动手术与制动 重症感染重症感染克罗恩病克罗恩病 长期使用雌激素长期使用雌激素肾病综合症肾病综合症 良性肿瘤良性肿瘤血液高凝血液高凝 肥胖肥胖第七页，共三十二页。DVTDVT临床表现临床表现DVTDVT主要表现为患肢的突然肿胀主要表现为患肢的突然肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)、疼痛、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。静脉血栓部位常有压痛。发病发病1-21-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。第八页，共三十二页。DVTDVT临床表现临床表现严重的严重的DVTDVT可表现为可表现为股白肿股白肿，甚至是，甚至是股青肿股青肿。股白肿：股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。高和心率增快。股青肿：股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度水肿，静脉回流受阻，组织张力高，下肢呈高度水肿，导致导致(dozh)(dozh)动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，广动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，广泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈青紫泛的静脉血栓形成，肢体严重淤血，皮肤呈青紫色。色。第九页，共三十二页。预后预后(yhu)肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型“三联征三联征”，常伴有动脉，常伴有动脉(dngmi)缺血、下肢动脉缺血、下肢动脉(dngmi)搏动或消失、皮温降低，截肢率高达搏动或消失、皮温降低，截肢率高达50%-55%。第十页，共三十二页。病理病理(bngl)分类分类红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的初始红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的初始产物；产物；白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维素及白血栓：主要由血小板、白细胞和纤维素及少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变少量红细胞组成，为血栓形成后的继发性变化；化；混合血栓：发病混合血栓：发病(f bng)数日后出现，原发部位数日后出现，原发部位为白血栓，其余部分为红血栓。为白血栓，其余部分为红血栓。第十一页，共三十二页。病理病理(bngl)过程过程血栓血栓(xushun)的变化：血栓的变化：血栓(xushun)形成形成血血栓顺行、逆行及横向发展（从血栓形成到栓顺行、逆行及横向发展（从血栓形成到血栓繁衍至血流阻断约需血栓繁衍至血流阻断约需1周）周）纤维蛋纤维蛋白附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连，白附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘连，纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状（血栓形成后（血栓形成后8-14天）天）血栓与静脉壁血栓与静脉壁紧密粘连（紧密粘连（2周后周后血栓进一步收缩、溶血栓进一步收缩、溶解、吸收，血管部分或完全再通，解、吸收，血管部分或完全再通，第十二页，共三十二页。静脉的变化：血栓静脉的变化：血栓(xushun)形成形成非非细菌性炎症反应细菌性炎症反应静脉壁增厚（静脉壁增厚（1-2周）周）血管闭塞血管闭塞再通再通静静脉瓣膜破坏脉瓣膜破坏侧支循环建立及浅静侧支循环建立及浅静脉扩张脉扩张第十三页，共三十二页。分型分型周围型周围型腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型；血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型；型；症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；限；体征：体征：Homans征及腓肠肌压迫征及腓肠肌压迫(yp)试验阳性试验阳性第十四页，共三十二页。中央型中央型也称髂股静脉血栓形成；也称髂股静脉血栓形成；臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛(ytng)；血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型；个下肢深静脉，成为混合型；血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命；血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命；第十五页，共三十二页。混合型混合型全下肢静脉全下肢静脉(jngmi)内均有血栓形成；内均有血栓形成；可由周围型或中央型扩展而来。可由周围型或中央型扩展而来。第十六页，共三十二页。DVTDVT诊断诊断(zhndun)(zhndun)DVTDVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实(zhngsh)(zhngsh)。1.1.血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 诊断急性诊断急性DVTDVT灵敏度灵敏度99%99%，（，（500ug/L500ug/L）2.2.多普勒超生检查多普勒超生检查 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.3.螺旋螺旋CTCT静脉成像静脉成像4.MRI4.MRI静脉成像静脉成像5.5.静脉造影静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况（金标准）（金标准）第十七页，共三十二页。病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1双下肢水肿1与健侧相比，小腿周径3cm1DVT病史1凹陷性水肿（患肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2DVTDVT诊断的临床诊断的临床(ln chun)(ln chun)特征评分特征评分0为低度；为低度；1-2分为中度分为中度(zhn d)；3为高度为高度第十八页，共三十二页。DVTDVT诊断诊断(zhndun)(zhndun)流程流程DVT可能性评估可能性评估(pn)低度可能低度可能(knng)中、高度可能中、高度可能D-二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断第十九页，共三十二页。DVTDVT早期早期(zoq)(zoq)治疗治疗抗凝是抗凝是DVTDVT的基本治疗，可以抑制的基本治疗，可以抑制(yzh)(yzh)血栓蔓延，血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。肺栓塞发生率和病死率。普通肝素普通肝素一般采用静脉给药，起始剂量一般采用静脉给药，起始剂量(jling)(jling)为为80-80-100U/Kg,100U/Kg,之后以之后以10-20U/10-20U/（KghKgh）静脉泵入，以后）静脉泵入，以后每每4-64-6小时根据小时根据APTTAPTT再做调整，使再做调整，使INRINR保持在保持在1.5-2.51.5-2.5。在使用的第在使用的第3-63-6天复查血常规，若血小板减少症天复查血常规，若血小板减少症（HITHIT）诊断成立，应停用。）诊断成立，应停用。第二十页，共三十二页。DVTDVT早期早期(zoq)(zoq)治疗治疗 低分子肝素低分子肝素出血性不良反应少，出血性不良反应少，HITHIT发生率较低于普通肝素，发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能使用时无需检测凝血功能(gngnng)(gngnng)。每次每次100U/Kg100U/Kg，每，每12h12h一次，皮下注射，肾功能一次，皮下注射，肾功能不全者慎用。不全者慎用。直接直接aa因子抑制剂（阿加曲班）因子抑制剂（阿加曲班）相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HITHIT及存在及存在HITHIT风险的患者风险的患者(hunzh)(hunzh)更适合应用。更适合应用。第二十一页，共三十二页。DVTDVT早期早期(zoq)(zoq)治疗治疗 间接间接aa因子因子(ynz)(ynz)抑制剂（磺达肝葵钠）抑制剂（磺达肝葵钠）治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血治疗剂量个体差异小，每日一次，无需检测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。维生素维生素K K 拮抗剂（华法林）拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测长期抗凝的主要口服药物，效果评价需检测INRINR。治疗剂。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合