2022年医学专题—泌尿外科.ppt

泌尿外科学进展泌尿外科学进展(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)浙江大学浙江大学(zh jin d xu)医学院附属第一医院医学院附属第一医院 泌尿泌尿外科外科谢立平谢立平第一页，共七十五页。第十四章第十四章 泌尿外科学进展泌尿外科学进展(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)u泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤u前列腺增生前列腺增生u泌尿系结石泌尿系结石(jish)(jish)u泌尿系疾病微创治疗泌尿系疾病微创治疗第二页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌 前列腺癌是西方国家(guji)(guji)男性发病率最高的恶性肿瘤，居男性癌症死因的第二位。前列腺癌在我国的发病率逐年攀升，主要因为：健康检查的普及健康检查的普及(p(p j)j)(PSA检查的应用检查的应用)饮食结构的改变饮食结构的改变人口老龄化人口老龄化 第三页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌在我国的发病率逐年前列腺癌在我国的发病率逐年(zhnin)(zhnin)攀升攀升第四页，共七十五页。n n前列腺癌的“PSA”时代 前列腺特异性抗原(kngyun)（Prostate Specific Antigen，PSA）占据了前列腺癌诊断标记物的核心地位 10 ng/ml 高度怀疑前列腺癌高度怀疑前列腺癌一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)第五页，共七十五页。n n前列腺癌的“PSA”时代 PSA仅具有器官特异性器官特异性，而非疾病特异性非疾病特异性。在某些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也会出现PSA升高。PSA的相关变数有：PSA密度（PSA density,PSAD）PSA速率（PSA velocity,PSAV）游离(yul)PSA与总PSA比值 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)第六页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌的“PSA”“PSA”时代时代时代时代(shdi)(shdi)与与 PSA 筛查筛查PSA筛查已经被美国泌尿学会（AUA）和美国癌症学会（ACS）推荐(tujin)。而中国前列腺癌诊治指南也推荐对50岁以上有排尿症状的男性进行PSA的“临床筛查”。但关于是否应该推行PSA筛查仍存在不少争议。第七页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌的“PSA”“PSA”时代时代时代时代(shdi)(shdi)与与 PSA 筛查筛查第八页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌的“PSA”“PSA”时代时代时代时代(shdi)(shdi)与与 PSA 筛查筛查第九页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n其它其它其它其它(qt)(qt)前列腺癌诊断的分子标记物前列腺癌诊断的分子标记物前列腺癌诊断的分子标记物前列腺癌诊断的分子标记物 uu人血管舒缓人血管舒缓人血管舒缓人血管舒缓(sh hu(sh hu n)n)素素素素2 2（human kallikrein 2,hK2human kallikrein 2,hK2）uu尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（urokinase-type urokinase-type plasminogen activator receptor,uPARplasminogen activator receptor,uPAR）uu前列腺特异性膜抗体（前列腺特异性膜抗体（前列腺特异性膜抗体（前列腺特异性膜抗体（prostate-specific membrane antigen,prostate-specific membrane antigen,PSMAPSMA）uu早期前列腺癌抗原（早期前列腺癌抗原（早期前列腺癌抗原（早期前列腺癌抗原（early prostate cancer antigen,EPCAearly prostate cancer antigen,EPCA）uu前列腺特异性抗体（前列腺特异性抗体（前列腺特异性抗体（前列腺特异性抗体（prostate-specific antibodyprostate-specific antibody）uuPCA3DD3PCA3DD3uu肌氨酸以肌氨酸以肌氨酸以肌氨酸以uuTMPRSS2-ERGTMPRSS2-ERG重组基因重组基因重组基因重组基因 第十页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的影像学检查前列腺癌的影像学检查前列腺癌的影像学检查前列腺癌的影像学检查(ji(ji nch)nch)除传统的除传统的B B超和超和MRIMRI检查以外，磁共振光谱学检查检查以外，磁共振光谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy,MRS)(magnetic resonance spectroscopy,MRS)和正电子发射断层和正电子发射断层（positron emission tomography,PETpositron emission tomography,PET）等检查手段）等检查手段(sh(sh udun)udun)也被也被应用于前列腺癌的诊断。应用于前列腺癌的诊断。MRS：组织代谢信息：组织代谢信息+影像影像解剖定位解剖定位第十一页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 解剖性前列腺根治性切除术仍是提供最佳解剖性前列腺根治性切除术仍是提供最佳(zu ji)(zu ji)肿瘤控制和生活质量的肿瘤控制和生活质量的金标准。金标准。第十二页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗(zhlio)(zhlio)进展进展进展进展 前列腺癌依赖于雄激素生长的生物学特性是前列腺癌内分泌治疗的理论(lln)基础。目前，前列腺癌内分泌治疗的常用方法包括：去势治疗（包括药物去势、手术去势和应用雌激素）雄激素受体拮抗治疗 雄激素完全阻断（combined androgen blockade,CAB）治疗 第十三页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗(zhlio)(zhlio)进展进展 间歇性内分泌治疗（intermittent hormonal therapy,IHT）是新近提出的内分泌治疗模式。这曾经是一个前列腺癌内分泌治疗领域内颇具争议的治疗方式。但随着循证医学研究深入，间歇性内分泌治疗已经得到了肯定(kndng)，并已被列入前列腺癌诊治指南，成为前列腺癌内分泌治疗的重要方案之一。第十四页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗(zhlio)(zhlio)进展进展进展进展间歇性内分泌治疗(zhlio)与持续性内分泌治疗(zhlio)之比较（死亡率）第十五页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗(zhlio)(zhlio)进展进展进展进展间歇性内分泌治疗(zhlio)与持续性内分泌治疗(zhlio)之比较（疾病无进展生存率）第十六页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗(zhlio)(zhlio)进展进展进展进展 前列腺癌的放射治疗包括外放疗（external beam radiotherapy,EBRT）和近距离放射治疗（brachytherapy）。EBRT适应征较广，适用于各期前列腺癌。它可作为早期前列腺癌（T1-2N0M0）的根治性放疗，为中期及中度复发(f f)危险的前列腺癌做辅助放疗，为晚期或转移性前列腺癌做姑息性放疗。三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT）和调强放疗（intensity-modulated radiation therapy,IMRT）则为EBRT做了重要的改进。单纯的近距离放射治疗 的常用粒子有：125碘、103钯和192铱。第十七页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n去势去势去势去势(q sh)(q sh)抵抗性前列腺癌抵抗性前列腺癌抵抗性前列腺癌抵抗性前列腺癌 晚期前列腺癌经持续内分泌治疗后（1218个月）会出现肿瘤复发、病情恶化，前列腺癌从激素依赖逐渐演变成为激素抵抗，成为去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer,CRPC），这是前列腺癌特异性死亡的主要原因。CRPC的主要治疗方式是化疗，且以多西紫杉醇多西紫杉醇为基础的联合化疗能作为CRPC的一线化疗方案。随着对CRPC分子机制研究(ynji)的不断深入，新的治疗策略层出不穷：肿瘤疫苗及免疫治疗（如Sipuleucel-T）；抗血管生成；新型雄激素信号通路靶向治疗；雄激素受体阻断；骨靶向治疗；内皮素拮抗剂；基于核苷酸的靶向治疗；酪氨酸激酶抑制剂等等。第十八页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n膀胱癌膀胱癌膀胱癌膀胱癌 膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤。在世界范围内，膀膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤。在世界范围内，膀胱癌居恶性肿瘤的第九位。据估算胱癌居恶性肿瘤的第九位。据估算(sun)sun)，20082008年有年有386,300386,300例新诊断例新诊断为膀胱癌的病例，有为膀胱癌的病例，有150,200150,200例死于此病例死于此病 第十九页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n膀胱癌的病理膀胱癌的病理膀胱癌的病理膀胱癌的病理(bngl(bngl)与分级与分级与分级与分级组织类型有-1.移行(y xn)细胞癌 90%2.鳞癌 7-8%3.腺癌 1-2%4.其它分化程度按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌第二十页，共七十五页。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n n膀胱癌的病理膀胱癌的病理膀胱癌的病理膀胱癌的病理(bngl(bngl)与分级与分级与分级与分级表14-2 WHO1973分级和WHO 2004分级比较WHO 1973 分级WHO 2004 分级乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，低分级尿路