2022年医学专题—气管插管快速上手必读.ppt

快速诱导快速诱导(yudo)(yudo)气管插管气管插管第一页，共五十四页。第二页，共五十四页。气管(qgun)插管适应证1、保护气道2、防止误吸3、频繁进行气管内吸引的病人4、实施(shsh)正压通气5、一些手术。6、影响呼吸道畅通疾病。第三页，共五十四页。气管(qgun)插管的禁忌证1、喉水肿2、急性(jxng)喉炎3、喉头粘膜下血肿第四页，共五十四页。麻醉麻醉(mzu)诱导与气管插管诱导与气管插管咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射易产生不良反射(fnsh)(fnsh)：高血压、心动过：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼，给插管带来了困难。牙关紧逼，给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤麻醉诱导是气管插管的必须步骤。第五页，共五十四页。诱导方法诱导方法(fngf)(fngf)的选择的选择正常的气道正常的气道 全麻诱导全麻诱导有误吸可能的病人有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效快速诱导，选择短效的全麻药的全麻药(myo)(myo)和肌松药；或表面麻醉和清醒和肌松药；或表面麻醉和清醒插管插管困难气管插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管表面麻醉和清醒插管第六页，共五十四页。快速诱导快速诱导(yudo)(yudo)的特点的特点快速诱导快速诱导神志消失，呼吸神志消失，呼吸(hx)(hx)停止，失去了维停止，失去了维持气道的张力持气道的张力发生误吸的可能较小发生误吸的可能较小病人无痛苦，插管较容易病人无痛苦，插管较容易第七页，共五十四页。快速快速(kui s)诱导气管插管诱导气管插管 rapid sequence intubition,RSI定义定义：给予给予(jy)肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行以便迅速施行 经口气管插管。经口气管插管。适应症：适应症：开放气道。开放气道。相对禁忌症：相对禁忌症：上呼吸道阻塞、畸形，对上呼吸道阻塞、畸形，对RSI药物过敏。药物过敏。缺点缺点：药物产生不良反应；肌松后药物产生不良反应；肌松后OTI失败的失败的风险；药物增加了神经科体检的难度。风险；药物增加了神经科体检的难度。第八页，共五十四页。药药 物物一、肌肉松弛一、肌肉松弛(sn ch)剂：按作用原理分为剂：按作用原理分为1、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱（司可林，（司可林，SCh）2、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等维库溴铵、潘库溴铵等第九页，共五十四页。根据根据(gnj)肌松药起效和时效分类肌松药起效和时效分类起效（肌松作用达最强）起效（肌松作用达最强）超快速（超快速（4min）顺阿曲库铵顺阿曲库铵时效时效超短效（超短效（50min）潘库溴铵潘库溴铵第十页，共五十四页。n 静推药量静推药量（mg/kg）起效时间起效时间（min）SCh1-1.545sec-2min维库溴铵维库溴铵0.120.21潘库溴铵潘库溴铵0.12-30.21苯磺阿曲库铵苯磺阿曲库铵0.52-31.52-3罗库溴铵罗库溴铵0.6-1.21肌松剂用量与起效时间肌松剂用量与起效时间(shjin)第十一页，共五十四页。琥珀琥珀(h p)酰胆碱的副作用酰胆碱的副作用心动过缓心动过缓过敏反应过敏反应肌纤维成束收缩导致胃内压升高肌纤维成束收缩导致胃内压升高(shn o)、颅、颅内压升高内压升高(shn o)、眼压升高、眼压升高(shn o)组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红血钾升高血钾升高诱发恶性高热诱发恶性高热麻痹延迟麻痹延迟第十二页，共五十四页。非去极化肌肉非去极化肌肉(jru)松弛剂并发症松弛剂并发症心血管系统：偶发心动过速或血压升心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）高（泮库溴铵）组胺组胺(z n)释放：轻度血压下降（苯磺阿曲释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）库铵）麻痹延迟麻痹延迟第十三页，共五十四页。二、镇静二、镇静(zhnjng)麻醉剂麻醉剂1、非阿片类、非阿片类诱导剂量诱导剂量（mg/kg）起效时起效时间间（sec）维持时间维持时间（min）RRHRBP硫喷妥钠硫喷妥钠3-63010-15-+-异丙酚异丙酚1.5-2.515-4510-15-+-安定安定0.3-0.645-9015-30-00/-咪达唑仑咪达唑仑02.-0.430-9010-30-00/-依托咪酯依托咪酯0.2-0.315-4513-30-00氯胺酮氯胺酮1-245-6010-20-+第十四页，共五十四页。2、阿片类、阿片类1）芬太尼）芬太尼 0.05-0.1mg 2-3min可重复，可用可重复，可用于低血压者。于低血压者。2）吗啡）吗啡 3-5mg 2-3min可重复，可导致低可重复，可导致低血压及呼吸血压及呼吸(hx)抑制抑制第十五页，共五十四页。RSI的操作步骤（一）的操作步骤（一）一、常规准备：一、常规准备：高流速的供氧、简易呼吸器高流速的供氧、简易呼吸器高流速的供氧、简易呼吸器高流速的供氧、简易呼吸器 开放静脉开放静脉开放静脉开放静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)心电监护、氧饱和度监测心电监护、氧饱和度监测心电监护、氧饱和度监测心电监护、氧饱和度监测 喉镜和多种镜片喉镜和多种镜片喉镜和多种镜片喉镜和多种镜片 （充足的电源）（充足的电源）（充足的电源）（充足的电源）各种气管内导管各种气管内导管各种气管内导管各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）口咽通气道，开口器及插管钳口咽通气道，开口器及插管钳口咽通气道，开口器及插管钳口咽通气道，开口器及插管钳 可靠的吸引装置可靠的吸引装置可靠的吸引装置可靠的吸引装置 训练有素的助手训练有素的助手训练有素的助手训练有素的助手诱导药品，确定患者诱导药品，确定患者RSI用药的适应症用药的适应症/禁忌症禁忌症既往病史，末餐既往病史，末餐判断判断OTI难度难度第十六页，共五十四页。RSI的操作步骤的操作步骤（二）（二）二、预给氧二、预给氧短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能(gngnng)残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂定暂定(3-5 min)的缺氧。的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量纯高流量纯氧氧呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予5-10次深通气，并压下环状软骨（次深通气，并压下环状软骨（sellick法）法），避免返流及误吸。避免返流及误吸。第十七页，共五十四页。RSI的操作步骤（三）的操作步骤（三）三、术前用药：三、术前用药：为预防插管的不良反应或并发症：为预防插管的不良反应或并发症：利多卡因（减少插管刺激，利多卡因（减少插管刺激，esp颅外伤）颅外伤）（插管前（插管前1-2min缓慢静推缓慢静推1.5mg/kg）阿托品（阿托品（0.02mg.kg静推，总量为静推，总量为1mg）阿片类药物：缓解气管阿片类药物：缓解气管(qgun)插管伴随的交感插管伴随的交感兴奋和高颅内压兴奋和高颅内压 第十八页，共五十四页。RSI的操作步骤（四）的操作步骤（四）四、静脉麻醉剂：四、静脉麻醉剂：血压血压(xuy)稳定、无颅高压：稳定、无颅高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯颅外伤疑有颅高压：芬太尼、颅外伤疑有颅高压：芬太尼、硫喷妥钠、依托咪酯哮喘：哮喘：氯胺酮、咪达唑仑、依托咪酯第十九页，共五十四页。RSI的操作步骤（五）的操作步骤（五）五、肌肉五、肌肉(jru)麻痹麻痹：首选SCh(1.5mg/kg iv.1min起效)，SCh禁忌时，维库溴铵0.1-0.2mg/kg iv.第二十页，共五十四页。OTI操作操作(cozu)（经口气管插管（经口气管插管 orotacheal intubition,OTI）第二十一页，共五十四页。有创操作有创操作：签署：签署(qinsh)(qinsh)知情同意书知情同意书松动的牙齿松动的牙齿：要固定，以防掉入气道：要固定，以防掉入气道第二十二页，共五十四页。口口:口腔前庭口腔前庭:为一裂隙，由外面的为一裂隙，由外面的 唇和颊，内面唇和颊，内面(ni min)(ni min)的上下牙弓围的上下牙弓围成成 固有口腔固有口腔 ：前方、两侧是上下牙：前方、两侧是上下牙弓、上方硬腭和软腭、下方由舌的前弓、上方硬腭和软腭、下方由舌的前2/32/3和反折至口底的粘膜围成和反折至口底的粘膜围成第二十三页，共五十四页。第二十四页，共五十四页。咽峡位置：固有口腔的后部围成：由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成意义(yy)：1 张口困难者，峡小。2 扁桃体肿大者，峡小、易出血。3 悬雍垂者，置镜困难。4 舌根后坠者，峡小。5 婴儿舌体相对大，有其特殊性。第二十五页，共五十四页。第二十六页，共五十四页。四 咽l1 概念：肌性管道(gundo)l2 形态：漏斗形l3 界限：基底部-第六颈椎l4 相通：鼻腔、口腔、喉l5 分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部第二十七页，共五十四页。第二十八页，共五十四页。第二十九页，共五十四页。五 喉喉的位置(wi zhi)喉的构造(guzo)第三十页，共五十四页。喉腔前庭襞喉室声襞喉上腔喉中间腔喉下腔第三十一页，共五十四页。六 气管(qgun)l气管的形态(xngti)与位置l左主支气管l右主支气管第三十二页，共五十四页。第三十三页，共五十四页。最佳最佳(zu ji)的插管体位的插管体位 病人平卧，将患者(hunzh)仰卧，头后仰，颈上抬，（sniffing position)，使口、咽、喉三轴重叠。第三十四页，共五十四页。OA：口轴线(zhu xin)(zhu xin)LA：喉轴线(zhu xin)(zhu xin)PA：咽轴线(zhu xin)(zhu xin)第三十五页，共五十四页。用右手拇指推开患者下唇(xi chn)和下颌，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管(qgun)成一直线。第三十六页，共五十四页。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片(jngpin)，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。第三十七页，共五十四页。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起(t q)镜片，即可显露声门 第三十八页，共五十四页。第三十九页，共五十四页。左手持气管导管沿喉镜片(jngpin)压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内第四十页，共五十四页。把气管导管轻轻送出距声门成人(chng rn)46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。第四十一页，共五十四页。气管(qgun)插管困难时,可采取以下方法:(1)引导管芯鱼钩状、S 形，当遇到阻力时左右(zuyu)边转动导管。(2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动.（如会厌卷曲、宽大）(3)改变头部位置,三轴一线;(4)长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管。第四十二页，共五十四页。判断是否(sh fu)正确进入气管内1、直视下导管(dogun)进入声门,出现呛咳。2、指氧饱和度上升。3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺:前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧 4、听诊胃泡5、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化6、监测呼气末分压（ETCO2）。7、X线确认。第四十三页，共五十四页。四、气管四、气管(qgun)插管的选择和深度插管的选择和深度成年(chngnin)男性常用ID7.58.5；成年女性多用ID7.08.0。2-202-20岁岁型号型号=年龄年龄/4+4,/4+4,小于小于2 2岁岁=其小手指其小手指 距门齿不超过距门齿不超过30cm30cm；一般一