2022年医学专题—深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉).ppt

中心中心(zhngxn)静脉置管术静脉置管术第一页，共七十五页。什么什么(shn me)是中心静脉是中心静脉右心房连接的上下(shngxi)腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）第二页，共七十五页。适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗(hu lio)、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第三页，共七十五页。监测监测 a 危重病人抢救和大手术(shush)期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测第四页，共七十五页。禁忌证禁忌证 广泛(gungfn)上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人第五页，共七十五页。准备准备(zhnbi)工作工作谈话(tn hu)签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧第六页，共七十五页。如何选择如何选择(xunz)穿刺部位穿刺部位并并发发症症不同穿刺部位不同穿刺部位颈颈内静脉内静脉锁锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误误穿穿动动脉（脉（%）3 30.50.56.256.25异位异位风险风险低低风险风险（穿（穿过过右心房，右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高高风险风险（上行至（上行至颈颈内内静脉，甚至穿静脉，甚至穿至至对侧锁对侧锁骨下骨下静脉）静脉）极低极低风险风险（腰静脉（腰静脉丛丛）第七页，共七十五页。所需材料(cilio)中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素(n s)帽、缝针、无菌敷料第八页，共七十五页。颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术第九页，共七十五页。解剖解剖(jipu)特征特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉(dngmi)后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉第十页，共七十五页。第十一页，共七十五页。第十二页，共七十五页。第十三页，共七十五页。右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎(jh)成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管第十四页，共七十五页。穿穿 刺刺 法法第十五页，共七十五页。定位定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指(zh zh)同侧乳头第十六页，共七十五页。第十七页，共七十五页。体位体位去枕平卧，头转向(zhunxing)对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 第十八页，共七十五页。消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位(dngwi)a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺穿刺(chunc)(chunc)步骤（步骤（seldingerseldinger法）法）第十九页，共七十五页。穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力(zl)，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管第二十页，共七十五页。封管封管回回 抽抽 血血 顺顺 畅畅，先先 以以 NS NS 5-10ml5-10ml脉脉 冲冲(michng)(michng)式式推推入入，再再以以肝肝素素盐盐水水1-2ml1-2ml推推入入固定固定缝线，敷贴第二十一页，共七十五页。注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿(gunchun)d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头第二十二页，共七十五页。避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个(y)操作环节，手指堵住针尾第二十三页，共七十五页。置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常(xn l sh chn)、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平第二十四页，共七十五页。并发症并发症-误穿动脉误穿动脉(dngmi)常见于颈动脉及锁骨下动脉原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：处理：a.立即(lj)拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎第二十五页，共七十五页。并发症并发症-气胸气胸(q xin)大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限(jxin)气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗第二十六页，共七十五页。并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞(tin si)区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 第二十七页，共七十五页。处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气(kngq)b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环第二十八页，共七十五页。并发症并发症-导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)血流感染血流感染（CRBSICRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头(ji tu)培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时第二十九页，共七十五页。非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生(fshng)菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应第三十页，共七十五页。预防预防(yfng)手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒(xio d)选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性第三十一页，共七十五页。手部清洁手部清洁(qngji)1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种(zhn)感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312第三十二页，共七十五页。最严格最严格(yng)(yng)的隔离措施的隔离措施(maximal(maximal barrier precautions)barrier precautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发(tu fa)口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体第三十三页，共七十五页。选择哪个部位(bwi)进行插管ICU股静脉和锁骨(sug)下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001,286:700-7第三十四页，共七十五页。并发症并发症-神经神经(shnjng)(shnjng)和淋巴管损伤和淋巴管损伤原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管(dogun)汇入，损伤致乳糜胸第三十五页，共七十五页。锁骨锁骨(sug)(sug)下静脉穿刺置管术下静脉穿刺置管术第三十六页，共七十五页。1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置(wi zhi)易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点(tdin)第三十七页，共七十五页。第三十八页，共七十五页。锁骨(sug)下静脉穿刺方法 锁骨(sug)下径路 锁骨上径路第三十九页，共七十五页。穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向(zhunxing)对侧穿穿刺刺点点定定位位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm第四十页，共七十五页。第四十一页，共七十五页。先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面(pngmin)呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 第四十二页，共七十五页。股静脉股静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术第四十三页，共七十五页。解剖解剖(jipu)特点特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动(bdng)容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第四十四页，共七十五页。第四十五页，共七十五页。操作方法确定(qudng)腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程第四十六页，共七十五页。术后护理(hl)妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管(dogun)相关感染第四十七页，共七十五页。其他中心(zhngxn)静脉置管方式隧道隧道(sudo)(sudo)式（式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静脉、贵要静）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存在体内保存1212年，适用于长期中心静脉输液。年，适用于长期中心静脉输液。第四十八页，共七十五页。PICCperipheral inserteal central central catheter 经外周静脉经外周静脉(jngmi)途经置管至中心静脉途经置管至中心静脉(jngmi)的导管。的导管。第四十九页，共七十五页。第五十页，共七十五页。禁忌症禁忌症 1、病人