2022年医学专题—术后胃瘫综合征.ppt

术后胃瘫综合征术后胃瘫综合征 postsurgical gastroparesis postsurgical gastroparesis syndrome PGSsyndrome PGS第一页，共四十三页。病例(bngl)(bngl)汇报case reportedn n患者：男 71岁n n主诉：胃癌术后24天，进食后呕吐6天 n n现病史：患者24天前因“胃癌”在全麻下行根治性远端胃次全切除术（D2，B），手术顺利，术后恢复可。术后病理示：（胃窦）中分化腺癌（浅表溃疡型，大小约0.5 0.3）局限于粘膜内，未累及上下手术切缘，大弯侧（0/1）及小弯侧（0/1）淋巴结及大网膜内未见癌转移(zhuny)(zhuny)。（腹腔冲洗液）涂片内未发现恶性肿瘤细胞。第二页，共四十三页。n n6天前患者大量进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹胀，无腹泻、腹痛，无呕血，无黑便，就诊于我院急诊，行CT示：残胃体部轻度扩张，给予“禁饮食，胃肠减压”，效果可，今为进一步诊治，门诊以“胃排空障碍”收入院，患者 自发病以来，饮食差，睡眠质量差，大便(dbin)(dbin)正常，小便正常，近期体重无明显增减。既往史：患者23年前有“前列腺炎”病史，自诉用药后好转，高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，自诉吃药控制。第三页，共四十三页。n n专科情况:左锁骨上淋巴结未扪及肿大，腹平坦(pngtn)(pngtn)，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部可见一长15纵行手术瘢痕，腹软，听诊肠鸣音未见异常，振水音（-）直肠指诊：胸膝位，肛门及周围皮肤颜色正常，肛门及括约肌紧张度无异常，进指无疼痛，进指6，肛管及肠壁粘膜光滑，无狭窄，无触痛，无波动感，肠腔通畅，前列腺及精囊未触及异常，退指无染血。第四页，共四十三页。辅助(fzh)(fzh)检查2012年10月20日CT示：胃术后吻合口周围壁略增厚，残胃体部轻度扩张，双肾囊肿可能性大。成人的BMI数值 男 女 过轻 低于20 低于19 适中 20-25 19-24 过重 26-30 25-29 肥胖 30-35 29-34 非常肥胖 高于35 高于34 专家指出最理想的体重指数是22患者BMI 24.10第五页，共四十三页。概念(ginin)(ginin)conceptn n术后胃瘫综合征（PGS)是指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱(wnlun)(wnlun)综合征，俗称功能性排空障碍。多见于上腹部手术后，下腹部手术后也可发生。第六页，共四十三页。病因(bngyn)(bngyn)pathogeny手术原因神经内分泌胃电生理改变基础疾病重建方式其他原因第七页，共四十三页。1.1.手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)因素因素n n胃的完整性破坏，残胃和远端空肠的正常运动功能受到影响，导致胃蠕动节律(jil)(jil)失常，产生逆行蠕动波，减弱了残胃的收缩。n n空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加，干扰了残胃及小肠内容的排空。第八页，共四十三页。2.神经神经(shnjng)(shnjng)内分泌因素内分泌因素n n交感神经兴奋n n迷走神经损伤n n胆汁返流造成胃酸(wi sun)(wi sun)、胃肠道激素、消化酶分泌异常与粘膜损伤第九页，共四十三页。3.3.胃电生理胃电生理(shngl)(shngl)(shngl)(shngl)改变改变n n缺乏周期性消化(xiohu)(xiohu)间期运动复合波相波活动n n胃电起搏点第十页，共四十三页。4.基础基础(jch)(jch)疾病疾病n n术前营养不良n n术前胃流出道梗阻(gngz)(gngz)n n糖尿病第十一页，共四十三页。5.5.重建重建(zhn jin)(zhn jin)(zhn jin)(zhn jin)方式方式n nB-B-B-B-n n端侧吻合端侧吻合(wnh)(wnh)(wnh)(wnh)端端吻端端吻合合第十二页，共四十三页。6.其它其它(qt)(qt)n n心理因素：恐惧、焦虑n n腹腔(fqing)(fqing)感染n n残胃炎第十三页，共四十三页。临床表现临床表现clinical manifestationn n持续性上腹饱胀、嗳气、反酸、呕吐n n胃肠减压抽出大量(dling)(dling)胃液n n上腹胀满、压痛、振水音第十四页，共四十三页。n n病人多于术后数日内停止(tngzh)(tngzh)胃肠减压、进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日1000-3000ml。第十五页，共四十三页。n n胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影响，故患者可正常肛门排气、排便，体检发现胃振水音。胃镜检查及胃肠道碘油造影可排除流出道机械性梗阻，核素标记(bioj)(bioj)液体胃排空试验提示胃排空延迟。第十六页，共四十三页。n n该患者胃癌(wi i)(wi i)术后24天，进食后呕吐6天。n n6天前患者大量进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹胀，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便。留置胃管持续胃肠减压，不断引流出绿色液。第十七页，共四十三页。n n水溶性碘剂(38%泛影葡胺)上消化道造影示：胃及残胃饱满、充满液体；胃无力；蠕动波减弱或消失；胃肠吻合口不畅或有细条状造影剂溢入空肠，排空困难。n n胃镜示：胃黏膜充血、水肿，吻合口或幽门(yumn)(yumn)慢性水肿、充血、炎症，胃蠕动减弱，胃镜可通过吻合口或幽门(yumn)(yumn)。辅助辅助(f(fzh)zh)检检查查第十八页，共四十三页。n n目前尚无通用的诊断标准，根据文献综合如下：n n（1）术后7天仍需行胃肠减压，或者终止胃肠减压进食流质饮食或由流质饮食改为(i wi)(i wi)半流质饮食后再次出现胃储留症状而需行胃肠减压者。n n（2）胃引流量800ml/d，持续时间超过5天。诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准diagnostic criteria第十九页，共四十三页。n n（3）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象。n n（4）无明确水、电解质酸碱失衡。n n（5）无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、胰腺炎、结缔组织疾病等。n n（6）未应用(yngyng)(yngyng)影响平滑肌收缩的药物，如654-2、阿托品等 第二十页，共四十三页。n n该患者的诊断依据：n n1.胃癌术后24天,进食后呕吐6天n n2.体检：一般情况可，心肺肝脾未见异常，左锁骨上淋巴结未扪及肿大，腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部可见，一长约15cm纵形的手术瘢痕。腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及Murphy征阴性，全腹未扪及肿块，鼓音，移动性浊音(zhuyn)(zhuyn)，肝浊音(zhuyn)(zhuyn)界存在，肝脾双肾区无第二十一页，共四十三页。n n叩击痛，听诊肠鸣音未见异常，振水音，无血管杂音。直肠指诊：胸膝位，肛门及周围皮肤颜色正常，无脓血、粘液、肛裂、外痔(wizh)(wizh)、瘘管、脓肿，肝门及括约肌紧张度无异常，进指无疼痛，进指6cm，肛管及肠壁粘膜光滑，无狭窄，无触痛，无搏动感，肠腔通畅，前列腺及精囊未触及异常，退指无染血。第二十二页，共四十三页。2012年10月20日CT示：胃术后吻合口周围壁略增厚，残胃体部轻度扩张，双肾囊肿可能性大。n n鉴别诊断：n n胃癌术后复发：胃癌术后复发可能产生进食后上腹部饱胀不适，甚或呕吐，鉴别主要(zhyo)(zhyo)依靠辅助检查，如CT，PET-CT,胃镜第二十三页，共四十三页。预预 防防Preventionn n胃造瘘空肠造瘘n n鼻饲管置入空肠n n避免(bmin)(bmin)吻合口过小n n单层吻合第二十四页，共四十三页。n n西方学者多主张采用胃造口并附加空肠造瘘术来预防胃瘫的发生,有报道指出，胃肠吻合口大小对残胃排空有一定影响，吻合口较大，则残胃排空固体(gt)(gt)食物增快，故避免吻合口过小，可适当防止胃瘫发生。Brodsky等提出单层连续缝合法行胃肠吻合，术后胃瘫发病率明显降低。第二十五页，共四十三页。n n国内有人主张术前将硅胶鼻饲管和鼻胃管系在一起置入胃腔，术中将硅胶鼻饲管经吻合口置入十二指肠水平部（食管(shgun)(shgun)胃吻合）或距吻合口3040cm的空肠上段（胃空肠吻合），术后612小时开始从硅胶管滴入中药煎剂，有一定的预防效果。第二十六页，共四十三页。治治 疗疗Treatment第二十七页，共四十三页。本病是功能性疾病，以保守治疗本病是功能性疾病，以保守治疗(zhlio)为主。恢复时间可能很长，治疗为主。恢复时间可能很长，治疗(zhlio)过程过程中中耐心相当重要，手术应谨慎！耐心相当重要，手术应谨慎！第二十八页，共四十三页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗n n禁食、胃肠减压n n补液n n营养支持：PN/ENn n高渗温盐水/普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)洗胃n n皮质激素第二十九页，共四十三页。胃肠动力胃肠动力(dngl)(dngl)药物药物n n多巴胺受体拮抗剂 多潘立酮n n呱啶苯酰胺衍生物 西沙必利n n大环内脂类抗生素 红霉素第三十页，共四十三页。胃镜治疗(zhlio)(zhlio)n n胃镜治疗，胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激，有些病人经胃镜检查后病情很快好转，可能(knng)(knng)为胃瘫发生机制中主要因为吻合口附近局限性肠麻痹或空肠输出袢痉挛所致，通过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而使病情好转。此外，还可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持第三十一页，共四十三页。中医中药治疗(zhlio)(zhlio)n n中药(zhngyo)(zhngyo)、针灸治疗，复方大承气汤，可于胃管或鼻饲管中注入中药(zhngyo)(zhngyo)煎剂以促进胃肠蠕动的恢复。第三十二页，共四十三页。心理治疗(xn l zh lio)(xn l zh lio)n n心理(xnl)(xnl)安慰，鼓励患者配合治疗，由于患者恶心、呕吐明显，时有顽固性呃逆，长期不能进食，需大量补液，多有焦虑、害怕、消极悲观情绪，应耐心向患者解释，消除其紧张心情和恐惧心理(xnl)(xnl)。第三十三页，共四十三页。护理(hl)(hl)措施Nursing Interventions心理护理胃肠减压药物观察营养支持饮食护理加强基础护理第三十四页，共四十三页。心理(xnl)(xnl)护理n n根据患者的个体差异有针对性的进行(jnxng)(jnxng)疏导，解释胃瘫的发生原因、影响因素、治疗方法及预后。安慰和鼓励患者，取得患者的信任，树立信心。告之这可能是一个长期的治疗过程，要主动积极的配合治疗和护理，胃瘫是一种功能性疾病，是完全可以非手术治愈的。第三十五页，共四十三页。胃肠减压(jin y)(jin y)n n胃管留置好后要妥善固定，防止脱出，告诉患者(hunzh)(hunzh)不要拔管。保持胃管通畅，持续低负压吸引，我科采用胃管末端接负压器，定期冲洗管道保持通畅，并予以温盐水洗胃，减轻胃粘膜水肿，观察并详细记录引流液的量、颜色、性质以及注入胃管内胃动力药物的剂量及治疗效果等。如果胃肠减压量500ml/d，无明显胆汁，夹闭胃管或停止负压吸引，观察12d无恶心、呕吐后可考虑拔除胃管第三十六页，共四十三页。药物(yow)(yow)观察n n认真观察胃动力药物的疗效，首先了解每种药物的作用机理和常见的不良反应，严格掌握(zhngw)(zhngw)各种药物的使用方法。常用胃动力药物有甲氧氯普胺、吗叮啉、西沙比利、红霉素及中药四磨汤等。第三十七页，共四十三页。营养(yngyng)(yngyng)支持n n肠外营养(TPN)：胃瘫初期尽早使用TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能、阻断恶性循环有