2022年医学专题—气血津液病证--内伤发热.ppt

内伤发热内伤发热第一页，共六十七页。【概述【概述(i sh)i sh)】定义：内伤发热(f r)是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热(f r)为主要临床表现的病证。特点：1.一般起病较缓，病程较长。2.热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。第二页，共六十七页。【文献文献(wnxin)(wnxin)摘要摘要】1.内经即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述(lnsh)较详。2.汉张仲景金匱要略血痹虚劳病脉证并治以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。3.宋王怀隐太平圣惠方第二十九卷治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。第三页，共六十七页。4.宋钱乙小儿药证直诀在内经五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。5.金元李东垣对气虚发热的辩证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定(ndng)的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在内外伤辨惑论里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。6.朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。第四页，共六十七页。7.景岳全书寒热对内伤发热的病因作了比较详细的论述，特别对阳虚发热的认识，足以(zy)补足前人之所未及，其拥有大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。8.明秦景明症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。第五页，共六十七页。9.清李用粹证治汇补发热将外感发热以外的发热分为郁火发热、阴郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阴虚发热、阳虚发热、血虚(xu x)发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。10.医林改错及血证论二书对瘀血发热的辩证及治疗做出了重要贡献。第六页，共六十七页。【范围【范围(fnwi)(fnwi)(fnwi)(fnwi)】凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热(dr)，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现的，均可参照本节辨证论治。第七页，共六十七页。发热的基本概念临床发热诊断标准：口温：37.3；腋温：37.0；肛温：37.6；或昼夜体温波动(bdng)1。临床分类标准：临床上将发热分为低热（口温37.4 38）、中等度热（38.1 38.9）、高热（39 39.9）和超高热（40）。慢性低热：体温升高在37.5 38（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。热型分类：稽留热，驰张热，双峰热，间歇热，波状热，不规则热等第八页，共六十七页。感染性发热(59%):细菌、病毒、真菌 结核、艾滋病FUO 肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤 血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓(su)坏死 非感染性发热 风湿病：SLE,RA,still,DM/PM,SS 内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合 征，更年期综合征 功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热不明不明(b mn(b mn )原因发热原因发热(FUOFUO)的病因分的病因分类类第九页，共六十七页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)病机】病机】病因：久病体虚、饮食(ynsh)劳倦、情志失调、外伤出血病机：内伤发热的病机，总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。大体可归纳为虚、实两类：第十页，共六十七页。实由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。虚由中气不足、血虚失养、阴精(yn jn)亏虚及阳气虚衰所致者，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。第十一页，共六十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)病病机机 1、肝气郁结：气郁化火实 2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热 壅结阻遏 3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司，而发热 水湿蕴积化热 4、中气不足(zhn q b z)：脾胃受损，中气下陷，阴火内生虚 5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，阳气亢旺 阴阳失衡 6、阴精亏损：水不制火 而发热 7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮 注意虚实兼挟证型第十二页，共六十七页。气虚发热气虚发热(f r)(f r)的机制的机制脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚所致(su zh)；气虚卫外不固，外感邪气，正邪相争所致；脾虚气泄，中焦虚寒，虚阳外越所致；气虚下陷，阳气内郁而不能外达所致。第十三页，共六十七页。强调：1.发病：本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。2.转归：久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气(yn q)虚衰，则发展为阳虚发热。第十四页，共六十七页。3.预后：内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵(chnmin)，病程较长，虚经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则其疗效及预后均较差。4.脉诊对病情的判断有较大的意义，如张氏医通热说：“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥，不欲见人，利下不止者死。”第十五页，共六十七页。【诊查要点【诊查要点(yodin)(yodin)(yodin)(yodin)】一、诊断依据1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而低温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒(w hn)，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。3.无感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。第十六页，共六十七页。鉴别(jinbi)诊断内伤发热外感发热病因内伤外邪（六淫或疫毒）病机脏腑功能失调，气血阴阳亏虚正邪交争起病缓急病程长、反复发作短热型多为低热、少数高热，或仅自觉发热多有高热，热型有差异恶寒无，或仅怯冷，加衣被可减初多恶寒，加衣被不减兼症有实有虚，虚证居多外感症状（头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），实证为主第十七页，共六十七页。三、相关检查发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断(zhndun)。1.血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图以及X线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。第十八页，共六十七页。2.怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。3.怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。4.怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。5.有未能解释原因(yunyn)的严重贫血时，须作骨髓象检查。第十九页，共六十七页。【辨证论治【辨证论治(binzhnglnzh)(binzhnglnzh)(binzhnglnzh)(binzhnglnzh)】一、辨证要点1.辨证候虚实实证由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热虚证由气虚、血虚、阴虚、阳虚(yn x)所致的内伤发热虚实夹杂证邪实伤正及因虚致实，既有正虚，又有邪实表现者第二十页，共六十七页。2.辨病情轻重重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作(fzu)，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多轻病情较短，热势不盛，间断发热，正气不虚，兼夹症少，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻第二十一页，共六十七页。二、治疗原则根据证候、病机的不同而分别采用(ciyng)有针对性的治法。实证治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。虚证治宜益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。虚实夹杂证宜兼顾之。虚中有实者，治宜以补为主，兼乎清；实中有虚者，治宜以清为主，兼乎补。第二十二页，共六十七页。三、证治分类三、证治分类(fn li)(fn li)内伤发热辨证论治简表内伤发热辨证论治简表第二十三页，共六十七页。第二十四页，共六十七页。分证论治分证论治 (一)气郁发热主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀(f zhn)舌象：舌红或边红、苔黄或苔少 脉象：脉弦数或弦细数 第二十五页，共六十七页。辩证分析 情志所伤，肝气郁结，气郁化火发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结；肝失疏泄，气机郁滞精神(jngshn)抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛；肝郁化火，日久伤津舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。第二十六页，共六十七页。治法：疏肝理气、清肝泻热方药：丹栀逍遥散丹皮、栀子清肝泻热白术、茯苓、甘草(gnco)培补脾土当归、白芍养血、柔肝柴胡、薄荷疏肝解热第二十七页，共六十七页。临床应用胸胁疼痛加郁金、香附、青皮：行气解郁(ji y)热甚、舌红、便秘去白术、加黄芩、龙胆草：清肝泻火持续低热加地骨皮、白薇：增强退热月经不调加泽兰、益母草：活血调经第二十八页，共六十七页。(二二)瘀血瘀血(y xu)(y xu)发热发热主症：午后或夜间发热，或自觉(zju)身体局部发热兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑脉象：脉弦或涩第二十九页，共六十七页。辩证分析：瘀血阻滞，气血壅遏全身或局部发热(f r)，有固定痛处或肿块；血分属阴午后或夜间发热；瘀血阻滞，津不上承口干咽燥不欲饮；瘀阻脉络，肌肤失养肌肤甲错、面色萎黄或晦暗；瘀血内结舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。第三十页，共六十七页。治则：活血化瘀方药：血府逐瘀汤桃仁、红花、牛膝活血祛瘀当归、川芎、赤芍、熟地养血活血柴胡、枳壳(zh k)、桔梗理气行气甘草调和诸药第三十一页，共六十七页。临床应用发热甚加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血肿体肿痛加丹参、郁金(y jn)、玄胡、三七：活血散瘀临床辨识：常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等 第三十二页，共六十七页。（三）湿阻发热主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦(ku k)厌油，身目发黄。舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻脉象：脉濡或濡数第三十三页，共六十七页。辩证分析：发热 湿邪内生，蕴而化热；午后(whu)发热明显 湿为阴邪，旺于阴分；热难速已，身热不扬 湿性粘滞；全身困重，头痛如裹 湿碍清阳，气机不畅；胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶湿阻中焦;大便不爽或便溏湿热下注；寒热如疟，口苦厌油，身目发黄湿遏少阳，枢机不利；舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数 湿热内蕴。第三十四页，共六十七页。治法：芳化宣畅，除湿清热方药：三仁汤 杏仁宣肺降气，开上焦(shngjio)蔻仁（白豆蔻）芳香化湿，和畅中焦苡仁健脾渗湿，疏导下焦法夏、厚朴理气燥湿滑石、通草、淡竹叶利湿清热，导下焦第三十五页，共六十七页。临床应用呕恶加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆；胸闷脘痞加郁金、苍术、佩兰(piln)：芳香化湿；热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数加菌陈、黄芩：清利湿热；也可改用甘露消毒丹；寒热如疟，口苦厌油，身目发黄合用茵陈蒿汤：清解少阳第三十六页，共六十七页。（四）气虚发热主症：热势或低或高，常在劳累(loli)后发作或加剧兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒舌象：舌淡、苔薄白或白腻脉象：脉弱第三十七页，共六十七页。辩证分析：中气不足，阴火内生发热；劳则气耗劳累后发作或加剧；气